CRISIS ASMÁTICA

CONCEPTO

 EL asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, asociada a una hiperrespuesta bronquial, que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, generalmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se acompañan de una obstrucción variable del flujo aéreo, a menudo reversible, bien de manera espontánea o con tratamiento.

 La crisis asmática se caracteriza por un aumento progresivo de los síntomas anteriores, aislados o en combinación, junto a una disminución de los flujos espiratorios, que puede objetivarse midiendo la función pulmonar (pico espiratorio de flujo [PEF], o el volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1]).

 Estos parámetros son mejores indicadores de la gravedad de la obstrucción que el empeoramiento de los síntomas, aunque éstos son más sensibles, ya que anteceden al deterioro espirométrico.

La gravedad de la crisis asmática puede variar desde leve, incluso pasar desapercibida, a comprometer la vida del paciente. Generalmente (80–90%) se desarrolla en horas, semanas o días, después de la exposición a un desencadenante, aunque excepcionalmente puede establecerse en minutos (por exposición a alérgenos, tras ejercicio o estrés). Con frecuencia, la agudización refleja un fallo en el manejo a largo plazo del asma, por lo que, después de la asistencia urgente, el paciente debe remitirse a las consultas externas de neumología.

ACTITUD DIAGNÓSTICA

 Valoración inicial (evaluación estática)

 Identificar los pacientes con riesgo vital y clasificar el tipo de crisis Después de una anamnesis breve, dirigida a confirmar la naturaleza asmática de los síntomas, su duración, tiempo de instauración y tratamientos previos, se investiga la existencia de factores de riesgo de asma mortal, aunque su ausencia no lo descarta. Una vez considerada esta posibilidad, se tipifica la crisis en leve, moderada o grave (tabla 37.1), teniendo en cuenta que debe clasificarse en el escalón más grave de cuyos criterios se cumpla al menos uno. Se consideran factores de riesgo los siguientes: Ingresos previos en una unidad de cuidados intensivos o necesidad de intubación o ventilación mecánica. Ingresos hospitalarios por asma en el último año. Múltiples consultas a urgencias en al año previo. Uso de más de dos envases de agonistas betaadrenérgicos inhalados de acción rápida en un mes. Dificultad de percibir bien la intensidad de la obstrucción. Antecedentes familiares de primer grado de asma mortal. Nivel socioeconómico bajo y residencia urbana. Comorbilidades: enfermedad cardiovascular, psiquiátrica u otra enfermedad pulmonar. Trastornos psicológicos.

 Nivel de gravedad de la crisis asmática Identificar los síntomas y signos de compromiso vital Los más fiables, aunque tardíos, que indican una parada cardiorrespiratoria inminente son: Alteración de la conciencia o agitación psicomotriz. Bradicardia e hipotensión. Cianosis. Tórax silente. Medir objetivamente el grado de obstrucción y su repercusión en el intercambio gaseoso

El PEF, o si es posible el FEV1, son los parámetros objetivos más importantes para la valoración, el seguimiento y el tratamiento de la crisis asmática. El valor teórico del PEF se calcula en función de la edad, el sexo y el peso aproximado del paciente.

 El porcentaje del PEF sobre el valor teórico, o el mejor del personal, se calcula aplicando la siguiente fórmula: Valores teóricos del pico espiratorio de flujo (PEF), en l/min Saturación arterial de oxígeno (SaO2) mediante pulsioximetría. Si la SaO2 es inferior al 90% se realiza gasometría arterial. En ningún caso estas exploraciones deben demorar el inicio del tratamiento. Descartar la presencia de complicaciones Inicialmente, en la consulta de urgencias es suficiente la realización del PEF o, mejor aún, del FEV1, y de la SaO2. Otras exploraciones complementarias urgentes, como hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, bioquímica sanguínea, electrocardiograma y radiografía posteroanterior y lateral de tórax, sólo están indicadas si el paciente tiene síntomas, como fiebre, dolor o disnea excesiva, que hagan pensar en la existencia de complicaciones (neumotórax, neumonía), o cuando requiere ingreso hospitalario. Respuesta al tratamiento (evaluación dinámica) Comparar los cambios obtenidos en la obstrucción respecto a los valores basales

La medición del grado de obstrucción mediante el PEFo el FEV1 es la mejor forma de valorar la respuesta terapéutica. En un paciente con una obstrucción grave se considera que la respuesta es favorable cuando el PEF o el FEV1 son superiores al 45% del valor teórico, a los 30 min del inicio del tratamiento, y el PEF tiene un incremento mínimo de 50 l/min sobre el valor basal pretratamiento. Predecir la respuesta al tratamiento No hay ningún índice predictivo validado. Valorar la necesidad de otras pruebas diagnósticas La realización de otras exploraciones complementarias, distintas a las ya citadas, está indicada cuando la respuesta terapéutica, medida con parámetros objetivos, no es la adecuada.

CRITERIOS DE INGRESO

La indicación de ingreso hospitalario por una crisis asmática depende de la respuesta clínica y funcional del paciente, después de 2–3 h de iniciado el tratamiento en el área de consultas del servicio de urgencias. 1 Criterios de ingreso en el área de observación del servicio de urgencias: Paciente sintomático a pesar del tratamiento instaurado. Necesidad de oxígeno suplementario para mantener una SaO2 superior al 90%. Disminución persistente de la función pulmonar (PEF o FEV1 < 40%). 2 Criterios de ingreso en la unidad de cuidados intensivos: Obstrucción muy grave de la vía aérea con deterioro clínico. Agotamiento. Parada respiratoria. Alteración del estado de conciencia. SaO2 persistentemente baja, a pesar de la administración de oxígeno a alto flujo. Hipercapnia. Neumotórax.

CRITERIOS DE ALTA

No hay criterios absolutos para el alta después de una crisis asmática que haya precisado ingreso hospitalario, aunque, según consenso de expertos, puede procederse a ella si el paciente, después de 12–24 h, cumple los siguientes criterios: No precisa medicación intravenosa. No necesita agonistas betaadrenérgicos de acción rápida cada 4 h, ni una dosis a primera hora de la mañana. Puede caminar sin dificultad respiratoria. La exploración física es prácticamente normal. La SaO2 supera el 90% respirando aire ambiente. El PEF o el FEV1 están idealmente entre el 70 al 80% del mejor valor personal o del teórico, y después de la administración de una dosis de un agonista betaadrenérgico inhalado de acción corta, presenta una variabilidad escasa (idealmente, < 20%).

TRATAMIENTO

El objetivo terapéutico principal es preservar la vida del paciente y revertir la agudización lo antes posible. Para ello debe corregirse la hipoxemia, si la hay, resolver la obstrucción de la vía aérea con broncodilatadores y disminuir la inflamación bronquial con corticoides sistémicos. La evaluación de la gravedad y su relación con las necesidades terapéuticas se refleja en la  Manejo de la crisis asmática.

  ot;; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: LiberationSerif-Bold;">Medidas generales

 Supervisión directa del médico que atiende al paciente hasta su mejoría. Administración de oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask®) o mascarilla con reservorio, a la FiO2 necesaria para mantener la SaO2 por pulsioximetría superior al 92%, o al 95% en mujeres embarazadas y en pacientes con enfermedad cardíaca. Para alcanzar este objetivo suele ser suficiente administrar oxígeno al 28–32%, ya que concentraciones mayores pueden agravar, paradójicamente, una probable insuficiencia respiratoria, sobre todo en los pacientes más graves. Por ello, cuando se desconozca la SaO2, la oxigenoterapia no debe superar concentraciones del 32%. En las crisis graves se canaliza una vía venosa periférica con Abocath del n.° 18, y se inicia perfusión de suero glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas/min (de mantenimiento). Medición del PEF (idealmente, el FEV1) antes de que el paciente reciba una nebulización del agonista betaadrenérgico. Control de las concentraciones séricas de potasio, dada la tendencia a la hipopotasemia. Vigilancia de las frecuencias respiratoria y cardíaca que, en el asma grave, se realiza por monitorización continua. Control de la presión arterial y la temperatura corporal cada 8 h. Está absolutamente contraindicada la administración de sedantes, excepto en los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos.

 Tratamiento específico según gravedad

Crisis leve (nivel III) Se trata de pacientes con FEV1 o PEF superior al 70% del valor teórico, una SaO2 mayor del 95% y sin signos de fracaso ventilatorio. El tratamiento se basa en la administración de: Agonistas betaadrenérgicos nebulizados, como salbutamol (Ventolin respirador®, solución para respirador de 10 ml al 0,5%), en dosis de 5 mg (1 ml), diluidos en 4 ml de suero fisiológico y administrados por vía inhalatoria, con un flujo de oxígeno de 6–8 l/min. Si el enfermo está diagnosticado de cardiopatía isquémica se utiliza la mitad de estas dosis. La administración de salbutamol (Ventolin inhalador®, 100 μg por pulsación) mediante cartucho presurizado con cámara espaciadora es equivalente a la nebulización, pero con menos efectos secundarios. Se administra en dosis de 200–400 μg, cada 20 min, durante la primera hora, seguidos de 200–400 μg (24 pulsaciones), cada 3–4 h, hasta la remisión de la exacerbación. Corticoides orales, como prednisona (Dacortin®, comprimidos de 2,5, 5 y 30 mg; Prednisona Alonga®, comprimidos de 5, 10 y 50 mg), en dosis de 0,5–1 mg/kg/24 h, en una sola toma al día, preferiblemente matutina, durante 5–10 días. Estos fámacos aceleran la mejoría y disminuyen las recidivas. Crisis moderada-grave (niveles II y I) Se trata de pacientes con FEV1 o PEF inferior al 70% del valor teórico, una SaO2 menor del 95% y con signos de fracaso ventilatorio.

 El tratamiento se basa en la administración de: Agonistas betaadrenérgicos nebulizados de acción rápida, como salbutamol, en las dosis mencionadas. Si bien, si se utiliza el cartucho presurizado (Ventolin inhalador®, 100 μg por pulsación), la dosis se incrementa a 400–800 μg (4–8 pulsaciones), cada 10–15 min. Es el tratamiento de elección. Anticolinérgicos, como bromuro de ipratropio (Atrovent monodosis®, solución inhalatoria de 2 ml con 250 y 500 μg; Atrovent aerosol®, 20 μg/pulsación), en dosis de 1 ml de la solución de 500 μg, diluido en 3 ml de suero fisiológico, cada 20 min; o 4–8 pulsaciones, cada 10–15 min, con cámara espaciadora. Se administra combinado con salbutamol, mejorando la función pulmonar y reduciendo las hospitalizaciones. Corticoides sistémicos, como hidrocortisona (Actocortina®, viales con 100, 500 y 1.000 mg), en dosis de 100–200 mg/6 h, por vía intravenosa; o prednisona (Dacortin®, comprimidos de 2,5, 5 y 30 mg; Prednisona Alonga®, comprimidos de 5, 10 y 50 mg), en dosis de 20–40 mg cada 12 h, por vía oral. Esta vía es tan eficaz como la intravenosa. Los corticoides deben administrarse precozmente (durante la primera hora), ya que requieren de 4–6 h para iniciar su efecto. Corticoides inhalados, como fluticasona (Flixotide inhalador®, 250 μg por inhalación), en dosis de dos pulsaciones con cámara inhaladora cada 10–15 min, o budesonida (Pulmicort®, 200 μg por pulsación con cámara; Pulmicort Turbuhaler®, 100, 200 y 400 μg por inhalación), en dosis de 800 μg nebulizados cada 20 min. Los corticoides inhalados asociados a agonistas betaadrenérgicos, actúan como medicación de rescate a intervalos no mayores de 30 min y durante, por lo menos, 90 min. Se recomienda su administración cuando no hay mejoría con el tratamiento inicial. Sulfato de magnesio (Sulfato de magnesio Lavoisier® 15%, ampollas de 10 ml con 1.500 mg). Se administra en pacientes con obstrucción muy grave (FEV1 < 20%), por vía intravenosa, en dosis única de 2 g (13–14 ml de la presentación citada) diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% y perfundidos en 15 min. La aminofilina no se recomienda en la actualidad por su escaso poder broncodilatador y los frecuentes efectos secundarios. El uso de adrenalina por vía subcutánea no está recomendado por la escasa evidencia disponible.

Tratamiento antibiótico

 En la crisis asmática no está indicada la administración de antibióticos de manera sistemática en el área de urgencias, ya que no hay evidencia que demuestre una modificación en su curso evolutivo. Sólo un estudio con telitromicina (Ketek®, comprimidos de 400 mg), en dosis de 800 mg cada 24 h por vía oral durante 10 días, ha mejorado la evolución del cuadro en los primeros 3 días.

Tratamiento domiciliario

 El paciente debe irse a su domicilio con el tratamiento broncodilatador necesario hasta que sea revisado por el neumólogo. Se dispone de fármacos de rescate y de control. Medicación de rescate Se prescriben agonistas betaadrenérgicos inhalados de acción rápida, para que el paciente los utilice únicamente cuando presente síntomas. El salbutamol (Ventolin inhalador®, 100 μg por inhalación) se administra en dosis de dos inhalaciones, y la terbutalina (Terbasmin® Turbuhaler , 500 μg por inhalación) en dosis de una inhalación. Debe comunicarse al paciente que un aumento de las necesidades de medicación de rescate implica el empeoramiento del asma, y que, por lo tanto, debe revisarse su medicación de control. Medicación de control Corticoides inhalados. Como monoterapia, sólo están indicados en la crisis leve con buena respuesta terapéutica, por lo que normalmente se prescriben asociados a un agonista betaadrenérgico de acción prolongada (salmeterol o formoterol). Agonistas betaadrenérgicos de acción prolongada. Siempre deben administrarse asociados a corticoides inhalados, nunca en monoterapia. Están disponibles los siguientes preparados: • Salmeterol (Inaspir® inhalador, Serevent® inhalador, 25 μg por inhalación con cámara; Inaspir® Accuhaler, Serevent® Accuhaler, 50 μg por inhalación), en dosis de 50 μg/12 h. • Formoterol (Oxis® Turbuhaler, 4,5 y 9 μg por inhalación), en dosis de 9 μg/12 h. El uso de dispositivos que combinan, en dosis fijas, un corticoide inhalado y un betaadrenérgico de acción prolongada es tan eficaz como la administración de cada fármaco por separado, a la vez que mejora el cumplimiento y el control de la enfermedad, asegurando que el paciente siempre toma un antiinflamatorio. Están disponibles las siguientes combinaciones: • Salmeterol y fluticasona (Plusvent 25/250®) con cámara serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Volumatic®, en dosis de dos inhalaciones cada 12 h (Plusvent 50/500® Accuhaler), en dosis de una inhalación cada 12 h. • Budesonida y formoterol (Symbicort® Turbuhaler 160/4,5 y 320/9 μg, Rilast® 160/4,5 y 320/9 μg), en dosis de una o dos inhalaciones de 160/4,5 μg o una inhalación de 320/9 μg cada 12 h. La presentación de 160/4,5 μg puede utilizarse simultáneamente como medicación de mantenimiento y de rescate, en una dosis máxima total diaria de hasta 12 inhalaciones. • Beclometasona y formoterol (Foster® 100/6 μg; Formodual® 100/6 μg), en dosis de una o dos inhalaciones cada 12 h. Corticoides orales. Una pauta corta está indicada, incluso en las crisis leves, ya que proporcionan una mejoría más rápida y evitan las recaídas. Se administra prednisona (Dacortin®, comprimidos de 2,5, 5 y 30 mg; Prednisona Alonga®, comprimidos de 5, 10 y 50 mg), en dosis constante de 0,5–1 mg/kg/24 h, en una sola toma al día, preferiblemente por la mañana, durante 7–10 días. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos: deben mantenerse al alta si el paciente los tenía prescritos.

 RECOMENDACIONES AL ALTA

 Debe asegurarse la continuidad asistencial del paciente, indicándole que debe ser revisado por su médico de familia o en consultas externas de neumología en un plazo inferior a las 72 h. Si aparecen nuevos síntomas de alarma (incremento de la tos, disnea o sibilancias) o aumento de la necesidad de medicación de rescate (betaadrenérgicos de acción corta), el paciente debe acudir de nuevo al servicio de urgencias. Evitar la exposición a factores desencadenantes. Revisar la técnica de uso de inhaladores y del PEF.

 Bibliografía recomendada

Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. Luzán 5, S. A. Madrid, 2009. Disponible en http://www.gemasma.com. Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la exacerbación asmática. Guía ALERTA. Barcelona: Ediciones Mayo;, 2008. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, Fitzgerald M, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008;31:143-178. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. (2):2006. CD000052. Kaza V, Bandi V, Guntupalli KK. Acute severe asthma: recent advances. Curr Opin Pulm Med. 2007;13:1-7. Leiner GC, Abramowitz S, Small MJ, Stenby VB, Lewis WA. Expiratory peak flow rate: standard values for normal subjects. Use as a clinical test of ventilatory function. Am Rev Respir Dis. 1963;88:644. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults: a review. Chest. 2004;125:1081-1102. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev. (3):2007. CD000195.