INTRODUCCIÓN
Los opiáceos son una serie
de sustancias, naturales (morfina, codeína), semisintéticas (heroína,
dihidromorfina, dihidrocodeína) derivadas del opio, y sintéticas
(dextropropoxifeno, pentazocina, meperidina, metadona, tramadol), que tienen
como característica común el acoplarse a los receptores opioides del sistema
nervioso central.
En los servicios de urgencias, la sobredosis
por opiáceos es la que se atiende con más frecuencia en pacientes adictos a
drogas por vía parenteral, y la heroína por vía intravenosa, la que más se
consume y la que mayores problemas médicos origina. Los máximos efectos tóxicos
y terapéuticos se alcanzan 10 min después de la inyección intravenosa, 30 min
después de la inyección intramuscular y 90 min tras la administración oral o
subcutánea. Debido a que la heroína es una sustancia cuyo consumo tiene lugar
en el mercado ilegal, el producto utilizado presenta numerosas adulteraciones.
En general, la riqueza en
principio activo no supera el 20% una vez vendida al consumidor. Entre los
aditivos encontrados están: cocaína, quinina, estricnina, cafeína, paracetamol,
noscapina, fenobarbital y sustancias relativamente inertes, como los azúcares y
el talco. Las formas de venta en polvo blanco o marrón dependen del proceso de
elaboración, pero no tienen características clínicas ni tóxicas diferentes. La
intoxicación por opiáceos también puede observarse en pacientes no
drogodependientes, ya que estos fármacos (sobre todo la dihidrocodeína y el
tramadol) son muy utilizados para el tratamiento del dolor agudo y crónico.
CLÍNICA
La sobredosis se
manifiesta clínicamente por disminución del estado de conciencia, miosis
puntiforme, depresión respiratoria, retención urinaria, disminución de la
temperatura cutánea, flush (por descarga de histamina) e hipotonía. La depresión respiratoria
y el coma son las circunstancias que hacen de esta intoxicación una auténtica
urgencia médica, sobreviniendo la muerte por parada respiratoria y, posteriormente,
parada cardíaca. Puede haber fiebre, debida a la inyección de pirógenos o al
efecto de la propia droga sobre los centros termorreguladores.
La miosis puntiforme es
uno de los signos más consistentes de la intoxicación opiácea, excepto en la
intoxicación por meperidina, pentazocina, dextrometorfano, propoxifeno y en la
conjunta con anticolinérgicos o simpaticomiméticos, así como, en presencia de
hipoxemia, hipotensión arterial, acidosis grave o lesión cerebral estructural.
L a meperidina puede originar midriasis y crisis convulsivas. El dextropropoxifeno ocasiona, además de coma y
depresión respiratoria común a todos los opiáceos, crisis convulsivas,
arritmias (bigeminismo, bloqueos, fibrilación) y colapso cardiovascular. El tramadol puede causar, además de
los efectos propios de los opiáceos, crisis convulsivas, hipertensión arterial,
taquicardia y agitación.
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Entre las exploraciones
complementarias que hay que realizar a los pacientes con intoxicación aguda por
opiáceos se incluyen: Pulsioximetría, para valorar el grado de insuficiencia
respiratoria. Radiografía de tórax, para valorar la presencia de aspiración
pulmonar o edema agudo de pulmón no cardiogénico. Radiografía de abdomen, ante
la sospecha de la existencia de paquetes de droga en el tubo digestivo.
Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de glucosa, urea, creatinina,
iones y creatincinasa (CK) (posibilidad de rabdomiólisis).
La determinación cuantitativa de opiáceos en
sangre u orina no es de gran valor diagnóstico, ya que la historia clínica, y
sobre todo, la respuesta a naloxona es generalmente diagnóstica.
CRITERIOS DE
INGRESO
Todos los pacientes con síntomas o signos de
intoxicación grave por opiáceos requieren ingreso hospitalario. Si el paciente
necesita ventilación mecánica, se procede al ingreso en una unidad de cuidados
intensivos; en caso contrario, se ingresa en el área de observación del
servicio de urgencias.
TRATAMIENTO
Medidas generales Administración de oxígeno,
mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask®) al 50%, o a través de
mascarilla con reservorio, que permite aportar mayores concentraciones.
Generalmente, si no existen complicaciones, como hipotensión arterial, acidosis
metabólica y bradicardia, no es necesario intubar al paciente, y debe esperarse
la respuesta a la administración del antagonista para valorar la indicación de
ventilación mecánica. Ésta está indicada si hay riesgo real o confirmación de
aspiración broncopulmonar o depresión respiratoria que n
o responde a la
administración de dosis máximas de naloxona. Canalización de una vía venosa
periférica, y perfusión de suero fisiológico a 7 gotas/min (21 ml/h). Si el
opiáceo ha sido ingerido, se realiza lavado orogástrico, incluso si la
ingestión se realizó más de 6 h antes, ya que los opiáceos retrasan el vaciado
gástrico. Si hay alteración del estado de conciencia, se procede a la
intubación endotraqueal antes de realizar el lavado. Lógicamente, la
descontaminación gástrica debe realizarse una vez se estabilice al paciente. La
provocación del vómito con jarabe de ipecacuana está contraindicada. El carbón
activado (Carbón Ultra Adsorbente Lainco®, frascos con 25 y 50 g
en polvo) y los catárticos están indicados en la intoxicación oral, una vez
administrada naloxona. Las dosis repetidas de carbón activado tienen un
beneficio potencial, excepto que el paciente presente íleo. De utilizarse,
deben acompañarse de una dosis inicial de polietilenglicol (Evacuante Bohm®, sobres con 15 g). Si
los opiáceos se han ingerido en paquetes o éstos han sido introducidos en el
recto o la vagina, se extraen mediante visualización directa. Además, se
administran dosis múltiples de carbón activado y catárticos, o se irriga el
intestino con polietilenglicol (Evacuante Bohm®, sobres con 15 g) en
dosis de 2 l/h en el adulto y 40 ml/kg/h en los niños (máximo: 0,5 l/h en los
niños), por vía oral o sonda nasogástrica, con una concentración de un sobre
del preparado comercial por cada 250 ml de agua. Esta irrigación se mantiene
hasta que el líquido rectal salga claro. La diuresis forzada y las técnicas de
depuración extrarrenal no están indicadas en esta intoxicación.
Tratamiento
específico
1 Se basa en la
administración de su antagonista específico, la naloxona (Naloxona Kern Pharma®, ampollas de 1 ml con
0,4 mg), por vía intravenosa, cuya dosis inicial depende de la situación
clínica del paciente. Si no presenta depresión respiratoria, se inicia en dosis
de 0,01 mg/kg, que, para un paciente de 70 kg equivale aproximadamente a 1,5
ampollas del preparado comercial. Por el contrario, si la función ventilatoria
está deprimida o está en parada respiratoria, la dosis inicial recomendada es
de 0,03 mg/kg, es decir, cinco ampollas de naloxona en el caso del paciente
anterior.
Esta dosis inicial puede repetirse tantas
veces como sea necesario, valorando fundamentalmente el estado de conciencia,
el de las pupilas y la función respiratoria. La respuesta suele ser inmediata,
y el enfermo despierta de forma espectacular, aunque, si no se produce ninguna
respuesta (desaparición de la miosis, mejoría de la función respiratoria o
mejoría o desaparición del estado de coma), después de una dosis total de 10
mg, es improbable que los opiáceos sean los causantes de la situación del
paciente.
La naloxona también puede administrarse por
vía endotraqueal, sublingual, submentoniana, intraósea, por inyección
intralingual, intramuscular o subcutánea, y es inefectiva por vía oral. Las
vías intramuscular y subcutánea son las menos idóneas en caso de emergencia. En
la intoxicación por fentanil, pentazocina, codeína, buprenorfina, propoxifeno o
metadona, la dosis inicial recomendada es 10 veces mayor (0,1 mg/kg).
Debido a que la semivida
de eliminación de la naloxona es de 15–40 min y la de la mayoría de los
opiáceos, de más de 30 min (la heroína es de 60 a90 min), la depresión
respiratoria y del estado de conciencia pueden reaparecer. De ahí que con
frecuencia sea necesaria la perfusión intravenosa continua de naloxona, en
dosis inicial de 0,4 mg/h, para lo cual se diluyen seis ampollas del preparado
comercial en 100 ml de suero fisiológico, y se administra a 6 gotas/min (18
ml/h), modificando el ritmo según la respuesta pupilar, el estado de conciencia
y el grado de hipoventilación, hasta alcanzar una dosis máxima de 0,8 mg/h,
equivalentes a 12 gotas/min (36 ml/h) de la citada dilución.
La perfusión se mantiene, generalmente,
durante unas 10 h, excepto en la intoxicación por metadona, que requiere más
tiempo (24–48 h). Para establecer el ritmo inicial más adecuado de perfusión,
se multiplica la dosis inicial efectiva de naloxona por 6,6 y se diluye la
cantidad resultante en 1.000 ml de suero fisiológico, perfundiéndose a un ritmo
de 100 ml/h. Igualmente, este ritmo debe modificarse en función del estado de
conciencia, función ventilatoria y tamaño pupilar. Una vez retirada la
perfusión, debe observarse al paciente durante 2–4 h para vigilar una posible
recurrencia de la depresión respiratoria. Se han descrito casos de mejoría a la
naloxona, de las manifestaciones neurológicas de las intoxicaciones agudas por
etanol, benzodiacepinas, clonidina, clorpromazina y valproato sódico. 2 Otro
antagonista de los opiáceos, nalmefene, no comercializado en España, presenta
la ventaja con respecto a la naloxona que tiene una mayor semivida (4–8 h). Una
dosis de 1–2 mg, por vía intravenosa, revierte los efectos de los opiáceos
durante 8–11 h, respectivamente.
Asimismo, es activo por
vía oral, de manera que una dosis de 50 mg por esta vía es efectiva durante 48
h.
Tratamiento
sintomáticode las complicaciones
1 Si existe broncoaspiración, se trata con
amoxicilina-ácido clavulánico o meropenem o ceftriaxona, más clindamicina 2 El
tratamiento del edema agudo de pulmón no cardiogénico se basa en la restricción
de fluidos y en la administración de fármacos vasoactivos, como dopamina.
Los diuréticos, digitálicos y los fármacos que reducen la poscarga, como los nitratos, son inefectivos. 3 Las crisis convulsivas responden a la administración de naloxona, excepto en la intoxicación por meperidina o tramadol, que debe tratarse con benzodiacepinas . La naloxona parece potenciar el efecto anticonvulsionante de las benzodiacepinas y antagonizar el efecto de la fenitoína.
La hipotensión arterial es generalmente leve y
ortostática, y responde con el decúbito. En caso contrario, y si no responde a
la naloxona, se administran 1–2 l de suero fisiológico, vigilando estrechamente
la aparición de signos de sobrecarga de volumen, y si no hay respuesta,
dopamina
5 La cardiotoxicidad que origina la
intoxicación por dextropropoxifeno responde a la administración de bicarbonato
sódico 1 M, en dosis de 0,5–2 mEq/kg, en bolo intravenoso, que para un paciente
de 70 kg equivale a 35–140 ml de esta presentación. Posteriormente, se continúa
con una perfusión de esta solución, en la dosis necesaria para mantener un pH
arterial alrededor de 7,55. 6 La rabdomiólisis se trata según se describe
en el capítulo 90. 7 Si se administra una dosis excesiva de naloxona, puede
producirse un síndrome de abstinencia, que requiere la
administración de benzodiacepinas, como lorazepam (Orfidal Wyeth®, comprimidos de 1 mg; Placinoral®, comprimidos de 2 mg),
en dosis de 1–2 mg/8 h, por vía oral o sublingual. Los síntomas vegetativos
mejoran de forma espectacular con clonidina (Catapresan®, comprimidos de 0,15 mg)
en dosis inicial de 0,15 mg, por vía oral, que puede repetirse cada 30–60 min,
hasta el control de los síntomas o la aparición de hipotensión arterial.
Bibliografía
recomendada
Chyka PA, Erdman AR, Manoguerra AS, Christianson G,
Booze LL, Nelson LS. Dextromethorphan poisoning: An evidence-based consensus guideline for
out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2007;45:662-677. Hantsch CE. Opioids. In: Marx JA, Hockberger RS, Wall
RM, editors. Rosen’s Emergency Medicine. Concepts and clinical practice. 6.ª ed. Filadelfia: Mosby
Elsevier; 2006:2451-2457. Harris CR. Drogas. In: Harris CR, editor. Manual de toxicología
para médicos. Madrid: Elsevier-Masson; 2008:76-117. Montero FJ. Naloxone in reversal
of coma induced by sodium valproate. Ann Emerg Med. 1999;33:357-358. Yip L,
Mégarbane B, Borron SW. Opioids. In: Shannon MW, Borrow SW, Burns MJ, editors. Haddad and
Winchester’s. Clinical management of poisoning and drug overdose. 4.ª ed. Filadelfia: WB
Saunders Company;; 2007:635-6
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