INTOXICACIÓN AGUDA POR OPIÁCEOS Y DERIVADOS

 INTRODUCCIÓN

Los opiáceos son una serie de sustancias, naturales (morfina, codeína), semisintéticas (heroína, dihidromorfina, dihidrocodeína) derivadas del opio, y sintéticas (dextropropoxifeno, pentazocina, meperidina, metadona, tramadol), que tienen como característica común el acoplarse a los receptores opioides del sistema nervioso central.

 En los servicios de urgencias, la sobredosis por opiáceos es la que se atiende con más frecuencia en pacientes adictos a drogas por vía parenteral, y la heroína por vía intravenosa, la que más se consume y la que mayores problemas médicos origina. Los máximos efectos tóxicos y terapéuticos se alcanzan 10 min después de la inyección intravenosa, 30 min después de la inyección intramuscular y 90 min tras la administración oral o subcutánea. Debido a que la heroína es una sustancia cuyo consumo tiene lugar en el mercado ilegal, el producto utilizado presenta numerosas adulteraciones.

En general, la riqueza en principio activo no supera el 20% una vez vendida al consumidor. Entre los aditivos encontrados están: cocaína, quinina, estricnina, cafeína, paracetamol, noscapina, fenobarbital y sustancias relativamente inertes, como los azúcares y el talco. Las formas de venta en polvo blanco o marrón dependen del proceso de elaboración, pero no tienen características clínicas ni tóxicas diferentes. La intoxicación por opiáceos también puede observarse en pacientes no drogodependientes, ya que estos fármacos (sobre todo la dihidrocodeína y el tramadol) son muy utilizados para el tratamiento del dolor agudo y crónico.

CLÍNICA

La sobredosis se manifiesta clínicamente por disminución del estado de conciencia, miosis puntiforme, depresión respiratoria, retención urinaria, disminución de la temperatura cutánea, flush (por descarga de histamina) e hipotonía. La depresión respiratoria y el coma son las circunstancias que hacen de esta intoxicación una auténtica urgencia médica, sobreviniendo la muerte por parada respiratoria y, posteriormente, parada cardíaca. Puede haber fiebre, debida a la inyección de pirógenos o al efecto de la propia droga sobre los centros termorreguladores.

La miosis puntiforme es uno de los signos más consistentes de la intoxicación opiácea, excepto en la intoxicación por meperidina, pentazocina, dextrometorfano, propoxifeno y en la conjunta con anticolinérgicos o simpaticomiméticos, así como, en presencia de hipoxemia, hipotensión arterial, acidosis grave o lesión cerebral estructural. L a meperidina puede originar midriasis y crisis convulsivas. El dextropropoxifeno ocasiona, además de coma y depresión respiratoria común a todos los opiáceos, crisis convulsivas, arritmias (bigeminismo, bloqueos, fibrilación) y colapso cardiovascular. El tramadol puede causar, además de los efectos propios de los opiáceos, crisis convulsivas, hipertensión arterial, taquicardia y agitación.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Entre las exploraciones complementarias que hay que realizar a los pacientes con intoxicación aguda por opiáceos se incluyen: Pulsioximetría, para valorar el grado de insuficiencia respiratoria. Radiografía de tórax, para valorar la presencia de aspiración pulmonar o edema agudo de pulmón no cardiogénico. Radiografía de abdomen, ante la sospecha de la existencia de paquetes de droga en el tubo digestivo. Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de glucosa, urea, creatinina, iones y creatincinasa (CK) (posibilidad de rabdomiólisis).

 La determinación cuantitativa de opiáceos en sangre u orina no es de gran valor diagnóstico, ya que la historia clínica, y sobre todo, la respuesta a naloxona es generalmente diagnóstica.

CRITERIOS DE INGRESO

 Todos los pacientes con síntomas o signos de intoxicación grave por opiáceos requieren ingreso hospitalario. Si el paciente necesita ventilación mecánica, se procede al ingreso en una unidad de cuidados intensivos; en caso contrario, se ingresa en el área de observación del servicio de urgencias.

TRATAMIENTO

Medidas generales Administración de oxígeno, mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask®) al 50%, o a través de mascarilla con reservorio, que permite aportar mayores concentraciones. Generalmente, si no existen complicaciones, como hipotensión arterial, acidosis metabólica y bradicardia, no es necesario intubar al paciente, y debe esperarse la respuesta a la administración del antagonista para valorar la indicación de ventilación mecánica. Ésta está indicada si hay riesgo real o confirmación de aspiración broncopulmonar o depresión respiratoria que n o responde a la administración de dosis máximas de naloxona. Canalización de una vía venosa periférica, y perfusión de suero fisiológico a 7 gotas/min (21 ml/h). Si el opiáceo ha sido ingerido, se realiza lavado orogástrico, incluso si la ingestión se realizó más de 6 h antes, ya que los opiáceos retrasan el vaciado gástrico. Si hay alteración del estado de conciencia, se procede a la intubación endotraqueal antes de realizar el lavado. Lógicamente, la descontaminación gástrica debe realizarse una vez se estabilice al paciente. La provocación del vómito con jarabe de ipecacuana está contraindicada. El carbón activado (Carbón Ultra Adsorbente Lainco®, frascos con 25 y 50 g en polvo) y los catárticos están indicados en la intoxicación oral, una vez administrada naloxona. Las dosis repetidas de carbón activado tienen un beneficio potencial, excepto que el paciente presente íleo. De utilizarse, deben acompañarse de una dosis inicial de polietilenglicol (Evacuante Bohm®, sobres con 15 g). Si los opiáceos se han ingerido en paquetes o éstos han sido introducidos en el recto o la vagina, se extraen mediante visualización directa. Además, se administran dosis múltiples de carbón activado y catárticos, o se irriga el intestino con polietilenglicol (Evacuante Bohm®, sobres con 15 g) en dosis de 2 l/h en el adulto y 40 ml/kg/h en los niños (máximo: 0,5 l/h en los niños), por vía oral o sonda nasogástrica, con una concentración de un sobre del preparado comercial por cada 250 ml de agua. Esta irrigación se mantiene hasta que el líquido rectal salga claro. La diuresis forzada y las técnicas de depuración extrarrenal no están indicadas en esta intoxicación.

Tratamiento específico

1 Se basa en la administración de su antagonista específico, la naloxona (Naloxona Kern Pharma®, ampollas de 1 ml con 0,4 mg), por vía intravenosa, cuya dosis inicial depende de la situación clínica del paciente. Si no presenta depresión respiratoria, se inicia en dosis de 0,01 mg/kg, que, para un paciente de 70 kg equivale aproximadamente a 1,5 ampollas del preparado comercial. Por el contrario, si la función ventilatoria está deprimida o está en parada respiratoria, la dosis inicial recomendada es de 0,03 mg/kg, es decir, cinco ampollas de naloxona en el caso del paciente anterior.

 Esta dosis inicial puede repetirse tantas veces como sea necesario, valorando fundamentalmente el estado de conciencia, el de las pupilas y la función respiratoria. La respuesta suele ser inmediata, y el enfermo despierta de forma espectacular, aunque, si no se produce ninguna respuesta (desaparición de la miosis, mejoría de la función respiratoria o mejoría o desaparición del estado de coma), después de una dosis total de 10 mg, es improbable que los opiáceos sean los causantes de la situación del paciente.

 La naloxona también puede administrarse por vía endotraqueal, sublingual, submentoniana, intraósea, por inyección intralingual, intramuscular o subcutánea, y es inefectiva por vía oral. Las vías intramuscular y subcutánea son las menos idóneas en caso de emergencia. En la intoxicación por fentanil, pentazocina, codeína, buprenorfina, propoxifeno o metadona, la dosis inicial recomendada es 10 veces mayor (0,1 mg/kg).

Debido a que la semivida de eliminación de la naloxona es de 15–40 min y la de la mayoría de los opiáceos, de más de 30 min (la heroína es de 60 a90 min), la depresión respiratoria y del estado de conciencia pueden reaparecer. De ahí que con frecuencia sea necesaria la perfusión intravenosa continua de naloxona, en dosis inicial de 0,4 mg/h, para lo cual se diluyen seis ampollas del preparado comercial en 100 ml de suero fisiológico, y se administra a 6 gotas/min (18 ml/h), modificando el ritmo según la respuesta pupilar, el estado de conciencia y el grado de hipoventilación, hasta alcanzar una dosis máxima de 0,8 mg/h, equivalentes a 12 gotas/min (36 ml/h) de la citada dilución.

 La perfusión se mantiene, generalmente, durante unas 10 h, excepto en la intoxicación por metadona, que requiere más tiempo (24–48 h). Para establecer el ritmo inicial más adecuado de perfusión, se multiplica la dosis inicial efectiva de naloxona por 6,6 y se diluye la cantidad resultante en 1.000 ml de suero fisiológico, perfundiéndose a un ritmo de 100 ml/h. Igualmente, este ritmo debe modificarse en función del estado de conciencia, función ventilatoria y tamaño pupilar. Una vez retirada la perfusión, debe observarse al paciente durante 2–4 h para vigilar una posible recurrencia de la depresión respiratoria. Se han descrito casos de mejoría a la naloxona, de las manifestaciones neurológicas de las intoxicaciones agudas por etanol, benzodiacepinas, clonidina, clorpromazina y valproato sódico. 2 Otro antagonista de los opiáceos, nalmefene, no comercializado en España, presenta la ventaja con respecto a la naloxona que tiene una mayor semivida (4–8 h). Una dosis de 1–2 mg, por vía intravenosa, revierte los efectos de los opiáceos durante 8–11 h, respectivamente.

Asimismo, es activo por vía oral, de manera que una dosis de 50 mg por esta vía es efectiva durante 48 h.

Tratamiento sintomáticode las complicaciones

1 Si existe broncoaspiración, se trata con amoxicilina-ácido clavulánico o meropenem o ceftriaxona, más clindamicina 2 El tratamiento del edema agudo de pulmón no cardiogénico se basa en la restricción de fluidos y en la administración de fármacos vasoactivos, como dopamina.

Los diuréticos, digitálicos y los fármacos que reducen la poscarga, como los nitratos, son inefectivos. 3 Las crisis convulsivas responden a la administración de naloxona, excepto en la intoxicación por meperidina o tramadol, que debe tratarse con benzodiacepinas . La naloxona parece potenciar el efecto anticonvulsionante de las benzodiacepinas y antagonizar el efecto de la fenitoína.

 La hipotensión arterial es generalmente leve y ortostática, y responde con el decúbito. En caso contrario, y si no responde a la naloxona, se administran 1–2 l de suero fisiológico, vigilando estrechamente la aparición de signos de sobrecarga de volumen, y si no hay respuesta, dopamina

 5 La cardiotoxicidad que origina la intoxicación por dextropropoxifeno responde a la administración de bicarbonato sódico 1 M, en dosis de 0,5–2 mEq/kg, en bolo intravenoso, que para un paciente de 70 kg equivale a 35–140 ml de esta presentación. Posteriormente, se continúa con una perfusión de esta solución, en la dosis necesaria para mantener un pH arterial alrededor de 7,55. 6 La rabdomiólisis se trata según se describe en el capítulo 90. 7 Si se administra una dosis excesiva de naloxona, puede producirse un síndrome de abstinencia, que requiere la administración de benzodiacepinas, como lorazepam (Orfidal Wyeth®, comprimidos de 1 mg; Placinoral®, comprimidos de 2 mg), en dosis de 1–2 mg/8 h, por vía oral o sublingual. Los síntomas vegetativos mejoran de forma espectacular con clonidina (Catapresan®, comprimidos de 0,15 mg) en dosis inicial de 0,15 mg, por vía oral, que puede repetirse cada 30–60 min, hasta el control de los síntomas o la aparición de hipotensión arterial.

Bibliografía recomendada

 Chyka PA, Erdman AR, Manoguerra AS, Christianson G, Booze LL, Nelson LS. Dextromethorphan poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2007;45:662-677. Hantsch CE. Opioids. In: Marx JA, Hockberger RS, Wall RM, editors. Rosen’s Emergency Medicine. Concepts and clinical practice. 6.ª ed. Filadelfia: Mosby Elsevier; 2006:2451-2457. Harris CR. Drogas. In: Harris CR, editor. Manual de toxicología para médicos. Madrid: Elsevier-Masson; 2008:76-117. Montero FJ. Naloxone in reversal of coma induced by sodium valproate. Ann Emerg Med. 1999;33:357-358. Yip L, Mégarbane B, Borron SW. Opioids. In: Shannon MW, Borrow SW, Burns MJ, editors. Haddad and Winchester’s. Clinical management of poisoning and drug overdose. 4.ª ed. Filadelfia: WB Saunders Company;; 2007:635-6