HEMORRAGIA VAGINAL POSMENOPÁUSICA

HEMORRAGIA VAGINAL POSMENOPÁUSICA 

 Hemorragia vaginal que ocurre seis meses o más después del cese de la función menstrual.  La hemorragia es casi siempre indolora. _ Puede tratarse de un solo episodio de manchado o una hemorragia profusa durante días o meses  Generalidades

 La hemorragia vaginal que aparece seis meses o mas despues del termino de la funcion menstrual debe estudiarse.

 Las causas mas frecuentes son endometrio atrofico, proliferacion o hiperplasia endometrial, cancer endometrial o cervicouterino y administracion de estrogenos, con o sin progestagenos agregados.

Otras causas incluyen vaginitis atrofica, traumatismos, polipos endometriales, ulceras del cuello uterino por friccion relacionada con el prolapso del utero y discrasias sanguineas.

La hemorragia uterina suele ser indolora, pero el dolor aparece si el cuello sufre estenosis, la hemorragia es intensa y rapida o hay infeccion, o bien torsion o extrusion de un tumor.

 La paciente puede manifestar una sola crisis de manchado o hemorragia profusa durante dias o meses. _

 Diagnóstico

 Debe realizarse una inspeccion de vulva y vagina en busca de zonas de hemorragia, ulceras o neoplasias, asi como un frotis citologico del cuello uterino y la acumulacion vaginal. Si se dispone de ella, debe utilizarse la ecografia transvaginal (TVS) para medir el grosor del endometrio. Una cifra de 5 mm o menos indica escasa probabilida d de hiperplasia o cancer endometrial; si el espesor es mayor de 4 mm o se advierte una imagen heterogenea del endometrio, el clinico debe dilucidar si el engrosamiento es global o focal. La sonohisterografia puede auxiliar para tal diferenciacion. Si el engrosamiento es global, es adecuado obtener un fragmento de endometrio para biopsia o practicar la dilatacion y legrado. En casos de ser focal se obtendran muestras guiadas por medio de histeroscopia. _

 Tratamiento

La hiperplasia endometrial simple necesita de la administracion ciclica de progestagenos (acetato de medroxiprogesterona, en dosis de 10 mg/dia ingeridos o acetato de noretindrona, 5 mg/dia, por via oral), durante 21 dias de cada mes y durante tres meses. Habra que repetir la obtencion de muestras. Si se identifica hiperplasia del endometrio con una imagen atipica o un carcinoma endometrial, se necesitara histerectomia. _

 Cuándo referir •

Se necesita experiencia para realizar la ecografia. • Si se detecta hiperplasia endometrial compleja, con zonas atipicas. • Si esta indicada la histeroscopia. Goldstein SR. The role of transvaginal ultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausal endometrium. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jul;201(1):5–11. [PMID: 19576369

] SÍNDROME PREMENSTRUAL (tensión premenstrual)

El sindrome premenstrual (PMS) consiste en un conjunto de sintomas fisicos y emocionales molestos, variables y recurrentes, que aparecen en los siete a 14 dias anteriores al inicio de la menstruacion y desaparecen cuando esta se presenta.

 El PMS afecta de manera intermitente a cerca del 40% de las mujeres premenopausicas, sobre todo de 25 a 40 anos de edad. En casi 5 a 8% de las mujeres afectadas, el sindrome puede ser intenso. Si bien no todas las mujeres experimentan todos los signos o sintomas a la vez, muchas refieren distension abdominal, dolor mamario, edema de tobillos, sensacion de aumento de peso, trastornos cutaneos, irritabilidad, agresividad, depresion, imposibilidad para concentrarse, cambios de la libido, letargo y antojos. Cuando predominan los sintomas emocionales o los cambios del estado de animo, ademas de los sintomas fisicos y se acompanan de un deterioro funcional evidente, se aplica el termino “trastorno disforico premenstrual” (PMDD). La patogenia del PMS/PMDD aun se desconoce y los metodos terapeuticos actuales son en esencia empiricos.

El medico debe ofrecer apoyo para los malestares tanto emocionales como fisicos de la paciente. Esto incluye lo siguiente: 1. Realizar una valoracion cuidadosa de la paciente y ofrecer comprension, explicaciones y aliento. 2. Se recomienda a la paciente llevar un registro diario de todos los sintomas durante dos a tres meses para valorar el momento de aparicion y sus caracteristicas. Si los sintomas aparecen a lo largo del mes, no tanto en las dos semanas anteriores a la menstruacion, puede sufrir depresion u otros problemas emocionales ademas del PMS. 3. Para sintomas leves a moderados puede ser util un programa de ejercicio aerobico; reduccion del consumo de cafeina, sal y alcohol; y aumento del calcio alimenticio (hasta 1 200 mg al dia), vitamina D (hasta 800 UI al dia) y carbohidratos complejos en la dieta. 4. Cuando los sintomas fisicos predominan, la espironolactona es eficaz en dosis de 100 mg diarios durante la fase lutea para aminorar la distension abdominal y la hipersensibilidad mamaria. Los anticonceptivos orales o el acetato de medroxiprogesterona inyectable (DMPA) atenuan el dolor mamario y los colicos. En Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado la distribucion de un anticonceptivo combinado ingerible que contiene drospirenona, un progestageno y un intervalo de cuatro dias en que no se ingiere, para el tratamiento de PMDD. Por medio de antiinflamatorios no esteroideos como el acido mefenamico a razon de 500 mg ingeridos tres veces al dia disminuira el numero de sintomas, pero no el dolor mamario. 5. Cuando predominan los trastornos del estado de animo, los inhibidores de la recaptacion de serotonina (como la fluoxetinaen dosis de 20 mg orales, ya sea a diario o solo en los dias con sintomas) han mostrado ser eficaces para aliviar la tension, la irritabilidad y la disforia, con pocos efectos secundarios. 6. Cuando los regimenes mencionados no surten efecto, puede suprimirse la funcion ovarica con dosis altas continuas de progestagenos (20 a 30 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona [MPA] oral, 150 mg de DMPA por via oral cada tres meses o un agonista de la GnRH), con tratamiento adyuvante, como estrogenos equinos conjugados, 0.625 mg orales al dia con acetato de medroxiprogesterona, 2.5 a 5.0 mg orales al dia.