NÓDULOS
TIROIDEOS Y BOCIO MULTINODULAR
En la exploración
cuidadosa de la glándula tiroides se encuentran con frecuencia nódulos
tiroideos únicos o múltiples. _ Es imprescindible efectuar pruebas de función tiroidea. _ Se realiza biopsia tiroidea para
nódulos únicos o dominantes, o bien en caso de antecedentes de radiación en cabeza
y cuello o tórax y hombro. _ La exploración ecográfica es útil para biopsia y seguimiento. _ Es necesario el seguimiento
clínico.
Generalidades
Los nodulos en tiroides son frecuentes y palpables y se detectan
en 5% de mujeres y 1% de varones en zonas con suficiencia de yodo en la
alimentacion (a nivel mundial). Los nodulos palpables de tiroides son todavia
mas frecuentes en areas geograficas con deficiencia de dicho ion (consultese
Trastorno por eficiencia de yodo y bocio endemico).
En Estados Unidos se
detectan por palpacion cada ano unos 275 000 nodulos en tiroides y de ellos 10%
son cancerosos. Al envejecer el sujeto son cada vez mas prevalentes los nodulos
tiroideos palpables. Con la ecografia de alta resolucion de la tiroides, en
promedio, 50% de los “nodulos solitarios” palpables al final resultan ser un
nodulo que forma parte del bocio multinodular.
En anos recientes el empleo
general cada vez mas amplio de tecnicas como la tomografia computarizada, la
resonancia magnetica, la ecografia o la tomografia por emision positronica ha
permitido la identificacion cada vez mayor de nodulos no palpables que se
detectan por casualidad. De hecho, por ecografia de la tiroides se detectan
nodulos en dicha glandula en casi 20% de adultos sanos sometidos a deteccion
sistematica hecha de manera aleatoria. En promedio, 90% de los nodulos
tiroideos son benignos, pero la presencia de un nodulo de 1 cm de diametro o
mas justifica la vigilancia y la practica de mas pruebas en cuanto a la
funcion, y su posible caracter canceroso.
El nodulo ocasional menor de
1 cm de diametro necesita vigilancia si en la tomografia posee caracteristicas
de gran riesgo o el paciente fue sometido a radioterapia de cabeza y cuello.
Los nodulos tiroideos que son identificados de manera fortuita por medio de 18FDG-PET
tienen un riesgo de 33% de ser cancerosos y en ellos se necesita
definitivamente obtencion de un fragmento para biopsia. Muchos sujetos con un
nodulo en tiroides son eutiroideos, pero se observa una elevada incidencia de
hipotiroidismo o hipertiroidismo.
El bocio puede ser causado por diversos trastornos como el bocio
multinodular, la deficiencia de yodo, el embarazo (en areas de deficiencia de
yodo), la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis
subaguda o las infecciones. Casi 90% de los nodulos en tiroides incluyen
adenomas benignos, un nodulo de coloide o un quiste, pero en ocasiones pueden
ser un cancer primario o con menor frecuencia una neoplasia metastasica. Los
individuos con multiples nodulos en tiroides tienen el mismo riesgo global de
cancer en tal glandula, que los pacientes con nodulos solitarios.
El riesgo de que un nodulo tiroideo sea canceroso es mayor en
individuos con el antecedente de radiacion de cabeza y cuello, radiacion
corporal total para trasplante de medula osea exposicion a llovizna radiactiva
en su ninez o adolescencia, el antecedente familiar de cancer, o un sindrome
canceroso en tiroides (como el sindrome de Cowden, la neoplasia endocrina
multiple de tipo 2, poliposis familiar, sindrome de Carney) o el antecedente personal
de otro cancer. El riesgo de una neoplasia maligna tambien es mayor si la
persona muestra disfonia o paralisis de cuerdas vocales o si el nodulo tiroideo
es grande, adherido a la traquea o musculos infrahioideos o se acompana de
linfadenopatia. La presencia de tiroiditis de Hashimoto no disminuye el riesgo
de canceres; un nodulo de 1 cm o mas en una glandula con inflamacion conlleva
8% de posibilidades de degeneracion neoplasica.
_ Manifestaciones
clínicas
En el cuadro 26-6 se
ilustran los lineamientos para valorar los nodulos tiroideos con base en el
grado de sospecha de enfermedad maligna. A. Signos y síntomas La mayoria de los nodulos tiroideos no genera sintomas. En
ocasiones, estos se detectan solo si se pide al paciente que degluta durante la
inspeccion y la palpacion cuidadosas de la glandula tiroides. Los nodulos
tiroideos o el bocio multinodular pueden crecer hasta tornarse visibles y
preocupantes para el paciente. En particular, los bocios nodulares grandes
llegan a convertirse en un inconveniente estetico.
Los nodulos pueden crecer lo bastante para originar incomodidad,
disfonia o disfagia. Los bocios multinodulare
s grandes retroesternales producen
disnea por compresion traqueal. Los bocios subesternales grandes provocan
sindrome de vena cava superior, que se manifiesta por eritema facial y distension
venosa yugular que progresa a cianosis y edema facial cuando ambas extremidades
superiores se elevan sobre la cabeza (signo de Pemberton). De acuerdo con la
causa, los bocios y los nodulos tiroideos quiza se acompanen de hipotiroidismo
(tiroiditis de Hashimoto, bocio endemico) o hipertiroidismo (enfermedad de
Graves, bocio nodular toxico, tiroiditis subaguda y cancer tiroideo con
metastasis).
Datos de laboratorio Es importante medir con
una tecnica sensible la concentracion serica de hormona estimulante de la
tiroides en todo sujeto con un nodulo en tiroides. Si las cifras sericas son
subnormales se haran mas estudios en busca de hipertiroidismo y una gammagrafia
tiroidea con radionuclidos (123I o pertecnetato de 99mTc) para saber si el
nodulo muestra hiperfuncion, pues en estos casos tales estructuras rara vez son
cancerosas. Tambien son utiles los metodos para identificar anticuerpos contra
tiroperoxidasa y contra Tg. En la tiroiditis de Hashimoto se identifican
niveles altisimos de anticuerpos; sin embargo, la tiroiditis suele coexistir con
canceres, de tal forma que es necesario siempre obtener un fragmento para biopsia
de todo nodulo sospechoso. Se mide la calcitonina serica si se sospecha
carcinoma medular de tiroides en un miembro de la familia con el antecedente de
carcinoma de indole familiar de dicha estructura, o MEN de tipo 2. C. Estudios de imagen Se debe practicar
ecografia del cuello en la mayoria de los individuos con nodulos tiroideos para
medir su tamano y establecer si forman parte de un bocio multinodular. Las
siguientes caracteristicas ecograficas de los nodulos tiroideos incrementan la
probabilidad de enfermedad maligna: margenes irregulares o poco distintivos, ecogenicidad
heterogenea del nodulo, imagenes vasculares intranodulares,
microcalcificaciones, quiste complejo o diametro mayor de 1 cm. La ecografia
tambien es util para la vigilancia a largo plazo de los nodulos tiroideos y el
bocio multinodular. Por lo general, es preferible la ecografia a la CT y la
imagen por resonancia magnetica por su exactitud, facilidad de uso y menor
costo. Las imagenes con yodo radiactivo (123I o 131I) tienen utilidad limitada
en la valoracion de los nodulos tiroideos.
Los nodulos hipofuncionales (frios) presentan riesgo un poco mayor
de ser malignos, pero la mayor parte son de tipo benigno. Los nodulos hiperfuncionales
(calientes) suelen ser benignos, pero tambien es posible que porten enfermedad
maligna. La captacion y la gammagrafia con yodo radiactivo son utiles si el
sujeto tiene evidencia de hipertiroidismo (vease antes Hipertiroidismo).
La exploracion por CT es util en los nodulos tiroideos grandes y
el bocio multinodular y hace posible establecer el grado de compresion traqueal
y la magnitud de la extension hacia el mediastino. D. Nódulos tiroideos
descubiertos de manera fortuita Los nodulos en tiroides se identifican a menudo de manera
accidental y su incidencia depende de la modalidad imagenologica utilizada:
resonancia magnetica, 50%; tomografia computarizada, 13% y 18FDG-PET, 2%.
Cuando con los metodos mencionados se detectan nodulos de ese tipo, se
realizara una ecografia para conocer mejor el riesgo de cancerizacion y la
necesidad de obtener una muestra de biopsia por aspiracion con aguja fina y
definir una base de datos para la vigilancia ecografica. El riesgo de
degeneracion neoplasica es de 17%, en promedio, en el caso de nodulos identificados
de modo fortuito en la tomografia mencionada o la resonancia magnetica y de 25
a 50% en aquellos identificados por accidente por medio de 18FDG-PET. En el
caso de los nodulos recien mencionados y cuyo interes apenas si se justifica,
puede ser util la practica de ecografia de vigilancia en termino de tres a seis
meses y las lesiones que crecen pueden ser sometidas a obtencion de tejido para
biopsia, o ser extirpadas.
Biopsia por aspiración con aguja fina
La biopsia por aspiracion con aguja fina (FNA, fine-needle
aspiration) es el mejor metodo para evaluar un nodulo tiroideo en cuanto a
la posibilidad de cancer.
La tecnica se puede realizar incluso sin que las personas
interrumpan el consumo de anticoagulantes ni de acido acetilsalicilico. En los
bocios multinodulares se debe obtener tejido de los cuatro mas grandes (1 cm o
mas de diametro) a fin de disminuir la posibilidad de no detectar un cancer. Si
se detectan nodulos solitarios, esta indicada la biopsia por aspiracion con
aguja fina en los casos siguientes: 1) nodulos de mas de 5 mm de diametro con
una imagen sospechosa en la ecografia; 2) nodulos que se acompanan de anomalias
en otros ganglios cervicales; 3) nodulos de 1 cm o mas de diametro, solidos o
con microcalcificaciones; 4) nodulos mixtos quisticos-solidos de 1.5 cm o mas
de diametro, con cualquier signo sospechoso detectado en la ecografia o que
tienen 2 cm o mas de diametro con signos benignos con dicha tecnica; 5) nodulos
espongiformes de 2 cm o mas de diametro. Los nodulos quisticos puros son
benignos, y no es necesario obtener tejido por FNA. La orientacion por
ecografia en la toma de tejido por FNA mejora la exactitud diagnostica en el
caso de nodulos palpables y en los no palpables.
La posibilidad de obtener una muestra optima de tejido tambien mejora
si el clinico experto realiza la biopsia por FNA y un citopatologo habil
interpreta la imagen del material aspirado. En una revision de biopsias de
tejido tiroideo obtenido por FNA, en promedio, 70% de los casos fueron
benignos; 5%, cancerosos; 10%, “sospechosos” y el 15% restante “no tuvo signos
diagnosticos”.
En casos no diagnosticos, o
si la biopsia “sangra”, o se obtienen muy pocas celulas por FNA, habra que
repetir la tecnica con orientacion ecografica; en el caso de que persista la
situacion de citologia no diagnostica se deben vigilar con gran detenimiento
los nodulos y se extirpan los solidos o los que aumentan de tamano. Si la
imagen citologica del tejido obtenido por FNA es “sospechosa” de un carcinoma
tiroideo papilar o una neoplasia de celulas de Hurthle, el riesgo de cancer
llega a 57%. Si en el estudio citologico de la muestra obtenida por FNA se
advierte la presencia de una lesion folicular “sospechosa”, el riesgo global de
que la lesion sea cancerosa es de 20 a 25%. El riesgo de que una lesion folicular
sea cancerosa aumenta en el caso de pacientes mucho mas jovenes o que tienen
mas de 50 anos. La mayoria de los pacientes con una imagen citologica
sospechosa de material obtenido por FNA, deben ser
operados. Los nodulos
quisticos de los cuales sale liquido seroso por lo comun son benignos, pero es
importante enviar el material de aspiracion para estudios citologicos; si el
liquido expulsado es sanguinolento hay mayor posibilidad de que exista un
cancer.
Los resultados positivos falsos de la biopsia tiroidea obtenida con
dicho tipo de aspiracion tienen un indice cercano a 4%. Asimismo, los
resultados negativos falsos en esta prueba tienen un indice general cercano a
4%, con menor frecuencia cuando se lleva a cabo bajo guia ecografica y la
interpreta un citopatologo. Los resultados negativos falsos retrasan la
excision quirurgica y conducen a mayor riesgo de invasion vascular y capsular
maligna. Es posible que algunos resultados negativos falsos de la biopsia por
aspiracion con aguja fina no sean en verdad inexactos, sino que correspondan a
nodulos tiroideos benignos verdaderos que luego se transformaron en malignos.
Los pacientes con resultado negativo en la aspiracion con aguja fina tiroidea
deben mantenerse en seguimiento mediante observacion, si es posible con
palpacion y ecografia; los nodulos que prosiguen su crecimiento han de ser
objeto de una nueva biopsia o extirparse. _
Tratamiento
Todos los nodulos
tiroideos, incluidos los benignos, deben vigilarse mediante palpacion y
ecografia periodicos regulares; si hay crecimiento se repite la biopsia. Los
individuos con bocio multinodular pueden desarrollar bocio multinodular toxico
con hipertiroidismo relacionado con el consumo o la administracion intravenosa de
grandes cantidades de yodo; por tanto, es prudente minimizar la ingestion
dietetica de yodo y el uso de medios de contraste intravenoso con este
elemento. En sujetos con hipertiroidismo, es posible llevar a cabo una prueba
para captacion de yodo radiactivo y gammagrafia como valoracion adicional,
sobre todo si el 131I es una consideracion terapeutica. Los enfermos con bocio
multinodular toxico tambien pueden tratarse con metimazol, propranolol o
medidas quirurgicas (vease la seccion Hipertiroidismo).
Tratamiento supresor con
levotiroxina
Los pacientes con concentraciones altas de TSH se tratan con sustitucion
de levotiroxina; en caso de nodulos tiroideos pequenos, este tratamiento
supresor es innecesario. Para nodulos mas grandes (>2 cm), si las
concentraciones de TSH son altas o normales, puede considerarse la “supresion”
con levotiroxina (dosis iniciales de 50 μg
al dia). El tratamiento por supresion con tiroxina obtiene sus mejores
resultados en areas del mundo con deficiencia de yodo y no es tan satisfactorio
en las regiones en que es suficiente el aporte de dicho metaloide. La supresion
de TSH por largo tiempo con levotiroxina tiende a hacer que los nodulos no se
agranden, pero solamente 20% se contraen mas de la mitad de su volumen. En un
estudio a cinco anos, el tamano de los nodulos tiroideos aumento en 29% de los
sujetos tratados con dicha hormona (levotiroxina), en comparacion con el
crecimiento de 56% de nodulos en individuos que no la recibieron.
La supresion con la hormona
mencionada tambien disminuye la aparicion de nodulos nuevos: 8% con la
levotiroxina y 29% sin ella. Dicho tratamiento por lo comun no se practica en
individuos cardiopatas, porque agrava el peligro de angina y fibrilacion
auricular.
La supresion con este
farmaco causa una pequena perdida de la densidad osea, en particular, en
posmenopausicas si la TSH serica queda suprimida hasta menos de 0.05 mU/L. En
estas pacientes huesos y no se administra levotiroxina si la concentracion
inicial de TSH es baja, porque indica secrecion tiroidea autonoma, de modo que
la administracion de levotiroxina es ineficaz y facilmente originara
tirotoxicosis clinica.
La supresion con levotiroxina debe vigilarse con enorme cautela porque
conlleva un riesgo de 17% de inducir la aparicion de sintomas de
hipertiroidismo; ello puede acaecer por las dosis excesivas de dicha hormona,
la aparicion de un nodulo autonomo o toxico, la enfermedad de Graves o la
reduccion de la globulina que fija hormona tiroidea, como se observa en los
comienzos de la menopausia o cuando se interrumpe la ingestion de estrogeno
terapeutico. Por esa razon, el tratamiento de supresion con levotiroxina es mas
adecuado para mujeres mas jovenes. Las personas con nodulos tiroideos necesitan
valoracion clinica cautelosa y palpacion de la tiroides o estudios con
ecografia en promedio cada seis meses. Despues de algunos anos de estabilidad
son suficientes los estudios anuales. B. Cirugía La extirpacion total de la tiroides es necesaria en el caso de
nodulos malignos, segun los datos de la biopsia de material obtenido por aspiracion
con aguja fina (consultese la seccion Cancer de tiroides). Las operaciones mas
limitadas en dicha glandula convienen en el caso de nodulos benignos con
resultados indeterminados o sospechosos en las pruebas citologicas, si hay
sintomas compresivos, molestias o la persona se siente incomoda con el aspecto
de la region.
La cirugia tambien es util
para extirpar adenomas tiroideos hiperfuncionales “calientes” o bocio
multinodular toxico que ocasiona hipertiroidismo (consultese la seccion
Hipertiroidismo). C. Inyección percutánea de etanol Es posible aspirar los
quistes tiroideos pero el liquido se vuelve a acumular en 75% de los enfermos.
Se ha recurrido a la inyeccion percutanea de etanol para disminuir el volumen
de los quistes puros; es importante repetirla, pero el indice de buenos
resultados es solo de 30%. La inyeccion mencionada tambien se puede utilizar
para contraer nodulos benignos (su benignidad debe estar corroborada por la
biopsia). La cifra de complicaciones se acerca a 9%, pero las graves o
permanentes son raras. D. Tratamiento con yodo radiactivo (131I) Es la opcion terapeutica
en pacientes hipertiroideos que tienen adenomas toxicos de la tiroides, bocio
multinodular o enfermedad de Graves (vease la seccion de Hipertiroidismo).
Tambien es util para disminuir el volumen de nodulos no toxicos benignos. Las estructuras
mencionadas se contraen en promedio 40% a los 12 meses y 59% 24 meses despues
del tratamiento con 131I; los nodulos que se contraen despues de su
administracion siguen siendo palpables y adquieren mayor firmeza y terminan por
mostrar caracteristicas citologicas poco comunes en la biopsia por FNA. El 131I
puede utilizarse para que se contraiga el gran bocio multinodular, pero rara
vez induce enfermedad de Graves.
El hipotiroidismo constituye un riesgo y puede surgir anos despues
del tratamiento, de tal forma que es recomendable valorar cada tres meses la
funcion tiroidea durante el primer ano, para seguir cada seis meses, y hacerlo
inmediatamente en el caso de sintomas de hipotiroidismo o hipertiroidismo. _
Pronóstico
La mayor parte de los nodulos de tiroides son benignos y pueden mostrar
involucion, pero por lo comun persisten o crecen en forma lenta. En promedio,
90% de los nodulos de tiroides aumenta 15% o mas su volumen en el curso de
cinco anos, y existe menor posibilidad de que crezcan los de tipo quistico. Los
nodulos benignos desde el punto de vista citologico que aumentan de tamano
pocas veces son malignos; en una serie se observo que se habia cancerizado solo
1 de 78 nodulos en los que se repitio la biopsia. El pronostico para pacientes
con nodulos tiroideos que resultan cancerosos depende del tipo histologico de
la neoplasia y de otros factores (vease mas adelante). Los bocios
multinodulares tienden a persistir o crecer con lentitud incluso en areas con deficiencia
de yodo donde la reposicion de este no contrae los bocios “establecidos”. Los
individuos con nodulos muy pequenos identificados en forma incidental y no
palpables no necesitan vigilancia con ecografia de tiroides cada uno a dos anos
y es poco el riesgo que tienen de cancerizacion. Los nodulos malignos tienen escaso
efecto en la morbilidad o la mortalidad.
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