NÓDULOS TIROIDEOS Y BOCIO MULTINODULAR

NÓDULOS TIROIDEOS Y BOCIO MULTINODULAR

 En la exploración cuidadosa de la glándula tiroides se encuentran con frecuencia nódulos tiroideos únicos o múltiples. _ Es imprescindible efectuar pruebas de función tiroidea. _ Se realiza biopsia tiroidea para nódulos únicos o dominantes, o bien en caso de antecedentes de radiación en cabeza y cuello o tórax y hombro. _ La exploración ecográfica es útil para biopsia y seguimiento. _ Es necesario el seguimiento clínico.

  Generalidades

Los nodulos en tiroides son frecuentes y palpables y se detectan en 5% de mujeres y 1% de varones en zonas con suficiencia de yodo en la alimentacion (a nivel mundial). Los nodulos palpables de tiroides son todavia mas frecuentes en areas geograficas con deficiencia de dicho ion (consultese Trastorno por eficiencia de yodo y bocio endemico).

 En Estados Unidos se detectan por palpacion cada ano unos 275 000 nodulos en tiroides y de ellos 10% son cancerosos. Al envejecer el sujeto son cada vez mas prevalentes los nodulos tiroideos palpables. Con la ecografia de alta resolucion de la tiroides, en promedio, 50% de los “nodulos solitarios” palpables al final resultan ser un nodulo que forma parte del bocio multinodular.

 En anos recientes el empleo general cada vez mas amplio de tecnicas como la tomografia computarizada, la resonancia magnetica, la ecografia o la tomografia por emision positronica ha permitido la identificacion cada vez mayor de nodulos no palpables que se detectan por casualidad. De hecho, por ecografia de la tiroides se detectan nodulos en dicha glandula en casi 20% de adultos sanos sometidos a deteccion sistematica hecha de manera aleatoria. En promedio, 90% de los nodulos tiroideos son benignos, pero la presencia de un nodulo de 1 cm de diametro o mas justifica la vigilancia y la practica de mas pruebas en cuanto a la funcion, y su posible caracter canceroso.

 El nodulo ocasional menor de 1 cm de diametro necesita vigilancia si en la tomografia posee caracteristicas de gran riesgo o el paciente fue sometido a radioterapia de cabeza y cuello. Los nodulos tiroideos que son identificados de manera fortuita por medio de 18FDG-PET tienen un riesgo de 33% de ser cancerosos y en ellos se necesita definitivamente obtencion de un fragmento para biopsia. Muchos sujetos con un nodulo en tiroides son eutiroideos, pero se observa una elevada incidencia de hipotiroidismo o hipertiroidismo.

El bocio puede ser causado por diversos trastornos como el bocio multinodular, la deficiencia de yodo, el embarazo (en areas de deficiencia de yodo), la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis subaguda o las infecciones. Casi 90% de los nodulos en tiroides incluyen adenomas benignos, un nodulo de coloide o un quiste, pero en ocasiones pueden ser un cancer primario o con menor frecuencia una neoplasia metastasica. Los individuos con multiples nodulos en tiroides tienen el mismo riesgo global de cancer en tal glandula, que los pacientes con nodulos solitarios.

El riesgo de que un nodulo tiroideo sea canceroso es mayor en individuos con el antecedente de radiacion de cabeza y cuello, radiacion corporal total para trasplante de medula osea exposicion a llovizna radiactiva en su ninez o adolescencia, el antecedente familiar de cancer, o un sindrome canceroso en tiroides (como el sindrome de Cowden, la neoplasia endocrina multiple de tipo 2, poliposis familiar, sindrome de Carney) o el antecedente personal de otro cancer. El riesgo de una neoplasia maligna tambien es mayor si la persona muestra disfonia o paralisis de cuerdas vocales o si el nodulo tiroideo es grande, adherido a la traquea o musculos infrahioideos o se acompana de linfadenopatia. La presencia de tiroiditis de Hashimoto no disminuye el riesgo de canceres; un nodulo de 1 cm o mas en una glandula con inflamacion conlleva 8% de posibilidades de degeneracion neoplasica.

 _ Manifestaciones clínicas

 En el cuadro 26-6 se ilustran los lineamientos para valorar los nodulos tiroideos con base en el grado de sospecha de enfermedad maligna. A. Signos y síntomas La mayoria de los nodulos tiroideos no genera sintomas. En ocasiones, estos se detectan solo si se pide al paciente que degluta durante la inspeccion y la palpacion cuidadosas de la glandula tiroides. Los nodulos tiroideos o el bocio multinodular pueden crecer hasta tornarse visibles y preocupantes para el paciente. En particular, los bocios nodulares grandes llegan a convertirse en un inconveniente estetico.

Los nodulos pueden crecer lo bastante para originar incomodidad, disfonia o disfagia. Los bocios multinodulare s grandes retroesternales producen disnea por compresion traqueal. Los bocios subesternales grandes provocan sindrome de vena cava superior, que se manifiesta por eritema facial y distension venosa yugular que progresa a cianosis y edema facial cuando ambas extremidades superiores se elevan sobre la cabeza (signo de Pemberton). De acuerdo con la causa, los bocios y los nodulos tiroideos quiza se acompanen de hipotiroidismo (tiroiditis de Hashimoto, bocio endemico) o hipertiroidismo (enfermedad de Graves, bocio nodular toxico, tiroiditis subaguda y cancer tiroideo con metastasis).

 Datos de laboratorio Es importante medir con una tecnica sensible la concentracion serica de hormona estimulante de la tiroides en todo sujeto con un nodulo en tiroides. Si las cifras sericas son subnormales se haran mas estudios en busca de hipertiroidismo y una gammagrafia tiroidea con radionuclidos (123I o pertecnetato de 99mTc) para saber si el nodulo muestra hiperfuncion, pues en estos casos tales estructuras rara vez son cancerosas. Tambien son utiles los metodos para identificar anticuerpos contra tiroperoxidasa y contra Tg. En la tiroiditis de Hashimoto se identifican niveles altisimos de anticuerpos; sin embargo, la tiroiditis suele coexistir con canceres, de tal forma que es necesario siempre obtener un fragmento para biopsia de todo nodulo sospechoso. Se mide la calcitonina serica si se sospecha carcinoma medular de tiroides en un miembro de la familia con el antecedente de carcinoma de indole familiar de dicha estructura, o MEN de tipo 2. C. Estudios de imagen Se debe practicar ecografia del cuello en la mayoria de los individuos con nodulos tiroideos para medir su tamano y establecer si forman parte de un bocio multinodular. Las siguientes caracteristicas ecograficas de los nodulos tiroideos incrementan la probabilidad de enfermedad maligna: margenes irregulares o poco distintivos, ecogenicidad heterogenea del nodulo, imagenes vasculares intranodulares, microcalcificaciones, quiste complejo o diametro mayor de 1 cm. La ecografia tambien es util para la vigilancia a largo plazo de los nodulos tiroideos y el bocio multinodular. Por lo general, es preferible la ecografia a la CT y la imagen por resonancia magnetica por su exactitud, facilidad de uso y menor costo. Las imagenes con yodo radiactivo (123I o 131I) tienen utilidad limitada en la valoracion de los nodulos tiroideos.

Los nodulos hipofuncionales (frios) presentan riesgo un poco mayor de ser malignos, pero la mayor parte son de tipo benigno. Los nodulos hiperfuncionales (calientes) suelen ser benignos, pero tambien es posible que porten enfermedad maligna. La captacion y la gammagrafia con yodo radiactivo son utiles si el sujeto tiene evidencia de hipertiroidismo (vease antes Hipertiroidismo).

La exploracion por CT es util en los nodulos tiroideos grandes y el bocio multinodular y hace posible establecer el grado de compresion traqueal y la magnitud de la extension hacia el mediastino. D. Nódulos tiroideos descubiertos de manera fortuita Los nodulos en tiroides se identifican a menudo de manera accidental y su incidencia depende de la modalidad imagenologica utilizada: resonancia magnetica, 50%; tomografia computarizada, 13% y 18FDG-PET, 2%. Cuando con los metodos mencionados se detectan nodulos de ese tipo, se realizara una ecografia para conocer mejor el riesgo de cancerizacion y la necesidad de obtener una muestra de biopsia por aspiracion con aguja fina y definir una base de datos para la vigilancia ecografica. El riesgo de degeneracion neoplasica es de 17%, en promedio, en el caso de nodulos identificados de modo fortuito en la tomografia mencionada o la resonancia magnetica y de 25 a 50% en aquellos identificados por accidente por medio de 18FDG-PET. En el caso de los nodulos recien mencionados y cuyo interes apenas si se justifica, puede ser util la practica de ecografia de vigilancia en termino de tres a seis meses y las lesiones que crecen pueden ser sometidas a obtencion de tejido para biopsia, o ser extirpadas.

Biopsia por aspiración con aguja fina

La biopsia por aspiracion con aguja fina (FNA, fine-needle aspiration) es el mejor metodo para evaluar un nodulo tiroideo en cuanto a la posibilidad de cancer.

La tecnica se puede realizar incluso sin que las personas interrumpan el consumo de anticoagulantes ni de acido acetilsalicilico. En los bocios multinodulares se debe obtener tejido de los cuatro mas grandes (1 cm o mas de diametro) a fin de disminuir la posibilidad de no detectar un cancer. Si se detectan nodulos solitarios, esta indicada la biopsia por aspiracion con aguja fina en los casos siguientes: 1) nodulos de mas de 5 mm de diametro con una imagen sospechosa en la ecografia; 2) nodulos que se acompanan de anomalias en otros ganglios cervicales; 3) nodulos de 1 cm o mas de diametro, solidos o con microcalcificaciones; 4) nodulos mixtos quisticos-solidos de 1.5 cm o mas de diametro, con cualquier signo sospechoso detectado en la ecografia o que tienen 2 cm o mas de diametro con signos benignos con dicha tecnica; 5) nodulos espongiformes de 2 cm o mas de diametro. Los nodulos quisticos puros son benignos, y no es necesario obtener tejido por FNA. La orientacion por ecografia en la toma de tejido por FNA mejora la exactitud diagnostica en el caso de nodulos palpables y en los no palpables.

La posibilidad de obtener una muestra optima de tejido tambien mejora si el clinico experto realiza la biopsia por FNA y un citopatologo habil interpreta la imagen del material aspirado. En una revision de biopsias de tejido tiroideo obtenido por FNA, en promedio, 70% de los casos fueron benignos; 5%, cancerosos; 10%, “sospechosos” y el 15% restante “no tuvo signos diagnosticos”.

 En casos no diagnosticos, o si la biopsia “sangra”, o se obtienen muy pocas celulas por FNA, habra que repetir la tecnica con orientacion ecografica; en el caso de que persista la situacion de citologia no diagnostica se deben vigilar con gran detenimiento los nodulos y se extirpan los solidos o los que aumentan de tamano. Si la imagen citologica del tejido obtenido por FNA es “sospechosa” de un carcinoma tiroideo papilar o una neoplasia de celulas de Hurthle, el riesgo de cancer llega a 57%. Si en el estudio citologico de la muestra obtenida por FNA se advierte la presencia de una lesion folicular “sospechosa”, el riesgo global de que la lesion sea cancerosa es de 20 a 25%. El riesgo de que una lesion folicular sea cancerosa aumenta en el caso de pacientes mucho mas jovenes o que tienen mas de 50 anos. La mayoria de los pacientes con una imagen citologica sospechosa de material obtenido por FNA, deben ser operados. Los nodulos quisticos de los cuales sale liquido seroso por lo comun son benignos, pero es importante enviar el material de aspiracion para estudios citologicos; si el liquido expulsado es sanguinolento hay mayor posibilidad de que exista un cancer.

Los resultados positivos falsos de la biopsia tiroidea obtenida con dicho tipo de aspiracion tienen un indice cercano a 4%. Asimismo, los resultados negativos falsos en esta prueba tienen un indice general cercano a 4%, con menor frecuencia cuando se lleva a cabo bajo guia ecografica y la interpreta un citopatologo. Los resultados negativos falsos retrasan la excision quirurgica y conducen a mayor riesgo de invasion vascular y capsular maligna. Es posible que algunos resultados negativos falsos de la biopsia por aspiracion con aguja fina no sean en verdad inexactos, sino que correspondan a nodulos tiroideos benignos verdaderos que luego se transformaron en malignos. Los pacientes con resultado negativo en la aspiracion con aguja fina tiroidea deben mantenerse en seguimiento mediante observacion, si es posible con palpacion y ecografia; los nodulos que prosiguen su crecimiento han de ser objeto de una nueva biopsia o extirparse. _

 Tratamiento

 Todos los nodulos tiroideos, incluidos los benignos, deben vigilarse mediante palpacion y ecografia periodicos regulares; si hay crecimiento se repite la biopsia. Los individuos con bocio multinodular pueden desarrollar bocio multinodular toxico con hipertiroidismo relacionado con el consumo o la administracion intravenosa de grandes cantidades de yodo; por tanto, es prudente minimizar la ingestion dietetica de yodo y el uso de medios de contraste intravenoso con este elemento. En sujetos con hipertiroidismo, es posible llevar a cabo una prueba para captacion de yodo radiactivo y gammagrafia como valoracion adicional, sobre todo si el 131I es una consideracion terapeutica. Los enfermos con bocio multinodular toxico tambien pueden tratarse con metimazol, propranolol o medidas quirurgicas (vease la seccion Hipertiroidismo).

 Tratamiento supresor con levotiroxina

Los pacientes con concentraciones altas de TSH se tratan con sustitucion de levotiroxina; en caso de nodulos tiroideos pequenos, este tratamiento supresor es innecesario. Para nodulos mas grandes (>2 cm), si las concentraciones de TSH son altas o normales, puede considerarse la “supresion” con levotiroxina (dosis iniciales de 50 μg al dia). El tratamiento por supresion con tiroxina obtiene sus mejores resultados en areas del mundo con deficiencia de yodo y no es tan satisfactorio en las regiones en que es suficiente el aporte de dicho metaloide. La supresion de TSH por largo tiempo con levotiroxina tiende a hacer que los nodulos no se agranden, pero solamente 20% se contraen mas de la mitad de su volumen. En un estudio a cinco anos, el tamano de los nodulos tiroideos aumento en 29% de los sujetos tratados con dicha hormona (levotiroxina), en comparacion con el crecimiento de 56% de nodulos en individuos que no la recibieron.

 La supresion con la hormona mencionada tambien disminuye la aparicion de nodulos nuevos: 8% con la levotiroxina y 29% sin ella. Dicho tratamiento por lo comun no se practica en individuos cardiopatas, porque agrava el peligro de angina y fibrilacion auricular.

 La supresion con este farmaco causa una pequena perdida de la densidad osea, en particular, en posmenopausicas si la TSH serica queda suprimida hasta menos de 0.05 mU/L. En estas pacientes huesos y no se administra levotiroxina si la concentracion inicial de TSH es baja, porque indica secrecion tiroidea autonoma, de modo que la administracion de levotiroxina es ineficaz y facilmente originara tirotoxicosis clinica.

La supresion con levotiroxina debe vigilarse con enorme cautela porque conlleva un riesgo de 17% de inducir la aparicion de sintomas de hipertiroidismo; ello puede acaecer por las dosis excesivas de dicha hormona, la aparicion de un nodulo autonomo o toxico, la enfermedad de Graves o la reduccion de la globulina que fija hormona tiroidea, como se observa en los comienzos de la menopausia o cuando se interrumpe la ingestion de estrogeno terapeutico. Por esa razon, el tratamiento de supresion con levotiroxina es mas adecuado para mujeres mas jovenes. Las personas con nodulos tiroideos necesitan valoracion clinica cautelosa y palpacion de la tiroides o estudios con ecografia en promedio cada seis meses. Despues de algunos anos de estabilidad son suficientes los estudios anuales. B. Cirugía La extirpacion total de la tiroides es necesaria en el caso de nodulos malignos, segun los datos de la biopsia de material obtenido por aspiracion con aguja fina (consultese la seccion Cancer de tiroides). Las operaciones mas limitadas en dicha glandula convienen en el caso de nodulos benignos con resultados indeterminados o sospechosos en las pruebas citologicas, si hay sintomas compresivos, molestias o la persona se siente incomoda con el aspecto de la region.

 La cirugia tambien es util para extirpar adenomas tiroideos hiperfuncionales “calientes” o bocio multinodular toxico que ocasiona hipertiroidismo (consultese la seccion Hipertiroidismo). C. Inyección percutánea de etanol Es posible aspirar los quistes tiroideos pero el liquido se vuelve a acumular en 75% de los enfermos. Se ha recurrido a la inyeccion percutanea de etanol para disminuir el volumen de los quistes puros; es importante repetirla, pero el indice de buenos resultados es solo de 30%. La inyeccion mencionada tambien se puede utilizar para contraer nodulos benignos (su benignidad debe estar corroborada por la biopsia). La cifra de complicaciones se acerca a 9%, pero las graves o permanentes son raras. D. Tratamiento con yodo radiactivo (131I) Es la opcion terapeutica en pacientes hipertiroideos que tienen adenomas toxicos de la tiroides, bocio multinodular o enfermedad de Graves (vease la seccion de Hipertiroidismo). Tambien es util para disminuir el volumen de nodulos no toxicos benignos. Las estructuras mencionadas se contraen en promedio 40% a los 12 meses y 59% 24 meses despues del tratamiento con 131I; los nodulos que se contraen despues de su administracion siguen siendo palpables y adquieren mayor firmeza y terminan por mostrar caracteristicas citologicas poco comunes en la biopsia por FNA. El 131I puede utilizarse para que se contraiga el gran bocio multinodular, pero rara vez induce enfermedad de Graves.

El hipotiroidismo constituye un riesgo y puede surgir anos despues del tratamiento, de tal forma que es recomendable valorar cada tres meses la funcion tiroidea durante el primer ano, para seguir cada seis meses, y hacerlo inmediatamente en el caso de sintomas de hipotiroidismo o hipertiroidismo. _

Pronóstico

La mayor parte de los nodulos de tiroides son benignos y pueden mostrar involucion, pero por lo comun persisten o crecen en forma lenta. En promedio, 90% de los nodulos de tiroides aumenta 15% o mas su volumen en el curso de cinco anos, y existe menor posibilidad de que crezcan los de tipo quistico. Los nodulos benignos desde el punto de vista citologico que aumentan de tamano pocas veces son malignos; en una serie se observo que se habia cancerizado solo 1 de 78 nodulos en los que se repitio la biopsia. El pronostico para pacientes con nodulos tiroideos que resultan cancerosos depende del tipo histologico de la neoplasia y de otros factores (vease mas adelante). Los bocios multinodulares tienden a persistir o crecer con lentitud incluso en areas con deficiencia de yodo donde la reposicion de este no contrae los bocios “establecidos”. Los individuos con nodulos muy pequenos identificados en forma incidental y no palpables no necesitan vigilancia con ecografia de tiroides cada uno a dos anos y es poco el riesgo que tienen de cancerizacion. Los nodulos malignos tienen escaso efecto en la morbilidad o la mortalidad.