TIROIDITIS

TIROIDITIS Baese para el Diagnostico

Formas agudas y subagudas: agrandamiento de la glándula tiroides que a veces ocasiona síntomas por presión. _ Forma crónica: agrandamiento indoloro de la tiroides, que tiene una firmeza elástica. _ Las pruebas de función tiroidea generan resultados variables. _ En la tiroiditis de Hashimoto por lo común aumentan las concentraciones séricas de anticuerpos contra tiroperoxidasa y contra Tg.  

Generalidades

La tiroiditis puede clasificarse en la forma siguiente: 1) tiroiditis linfocitica cronica por fenomenos autoinmunitarios (llamada tambien tiroiditis de Hashimoto); 2) tiroiditis subaguda; 3) tiroiditis supurada, y 4) tiroiditis de Riedel.

La tiroiditis de Hashimoto es un cuadro autoinmunitario y es la tiroidopatia mas frecuente en Estados Unidos.

 Los linfocitos B invaden la glandula del tal forma que podria considerarse que se trata de una tiroiditis linfocítica crónica. Por lo regular se detectan concentraciones de anticuerpos antitiroideos: anticuerpos contra tiroperoxidasa (antimitocondrica) o contra Tg, o ambos.

 En 3% de los varones y 13% de las mujeres se identifican concentraciones sericas elevadas de anticuerpos contra tiroides.

 Las mujeres mayores de 60 anos presentan una incidencia de 25% de concentraciones sericas elevadas de anticuerpos contra tiroides. Sin embargo, solo un pequeno subgrupo de personas en que aumentan las concentraciones de dichos anticuerpos terminan por presentar disfuncion tiroidea.

 Se sabe que 1% de la poblacion tiene titulos de anticuerpos sericos antitiroideos mayores de 1:6 400 y que esta expuesta a un riesgo particular de disfuncion tiroidea. La incidencia de tiroiditis de Hashimoto varia con los nucleos familiares, la raza y el sexo; en personas mayores de 12 anos de edad en Estados Unidos se identifican concentraciones elevadas de los anticuerpos mencionados en 14.3% de sujetos caucasicos, en 10.9% de estadounidenses mexicanos y en 5.3% de personas de raza negra.

 La tiroiditis de Hashimoto tiende a mostrar agrupamiento familiar y es seis veces mas frecuente en mujeres que en varones. Su frecuencia aumenta si la dieta se complementa con yodo. Algunos farmacos (como amiodarona, interferones α y β, interleucina-2, G-CSF) suelen inducir la aparicion de anticuerpos contra tiroides. La exposicion durante la ninez o en el trabajo a la radiacion con haz externo en cabeza y cuello incrementa el riesgo permanente de tiroiditis de Hashimoto. La tiroiditis subclinica es muy frecuente, como lo senalan datos de una serie de necropsias en las que se detecto tiroiditis focal en 40% de mujeres y en 20% de varones, aproximadamente. La tiroiditis de Hashimoto suele evolucionar y llegar al hipotiroidismo, lo cual pudiera provenir de la presencia de anticuerpos que bloquean el receptor de tirotropina y que se detectan en 10% de personas con la tiroiditis mencionada.

Hay mayor posibilidad de que surja hipotiroidismo en fumadores que en quienes no fuman, y ello posiblemente se debe a la presencia de tiocianatos en el humo de los cigarrillos.

Las concentraciones sericas altas de anticuerpos contra tiroperoxidasa tambien predicen la progresion de hipotiroidismo subclinico a sintomatico. Aunque el hipotiroidismo casi siempre es permanente, hasta 11% de los pacientes muestra remision despues de varios anos, por dos posibles causas: 1) la tiroiditis de Hashimoto mejora de manera espontanea, y 2) se produce inmunoglobulina estimulante de la tiroides en cantidades suficientes para contrarrestar los efectos destructivos de la tiroiditis de Hashimoto concurrente, lo cual estimula mayor produccion de hormona tiroidea por la glandula.

 En casos poco comunes, la glandula genera una cantidad excesiva de hormona; el resultado es hipertiroidismo autoinmunitario (vease Enfermedad de Graves). Algunas veces, la tiroiditis de Hashimoto se acompana de otras deficiencias endocrinas como parte de una autoinmunidad poliglandular (PGA). Los adultos con esta ultima entidad patologica tipo 2 son propensos a padecer tiroiditis autoinmunitaria, diabetes mellitus tipo 1, insuficiencia gonadal autoinmunitaria, hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal (vease Insuficiencia suprarrenal).

 La tiroiditis se acompana de otros trastornos autoinmunitarios, como anemia perniciosa, sindrome de Sjogren, vitiligo, enfermedad intestinal inflamatoria y enfermedad celiaca. La frecuencia de esta ultima en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto es de casi 5%.

 La tiroiditis de Hashimoto casi nunca se acompana de otros trastornos autoinmunitarios, como miocarditis, hipofisitis, alopecia areata, encefalitis, hipertension pulmonar primaria o nefropatia membranosa. Las mujeres con disgenesia gonadal (sindrome de Turner) tienen una frecuencia de 15% de disfuncion tiroidea pronunciada hacia los 40 anos de edad.

 La tiroiditis es habitual en los sujetos con hepatitis C. La tiroiditis puerperal indolora es una modalidad de tiroiditis autoinmunitaria que se presenta en 7.2% de las mujeres poco despues del parto. Se conoce alguna evidencia de que la autoinmunidad podria desencadenarse por acumulacion de celulas fetales en la tiroides materna durante la gestacion, trastorno conocido como microquimerismo. Las pacientes que sufren tiroiditis posparto presentan una probabilidad de 70% de recurrencia despues de embarazos ulteriores. Se observa mas a menudo en personas con titulos altos de anticuerpos contra peroxidasa tiroidea en el primer trimestre del embarazo o justo despues del parto. Tambien es mas habitual en mujeres con otras alteraciones autoinmunitarias o con antecedente familiar de tiroiditis de Hashimoto. Se cree que la tiroiditis esporádica indolora es una modalidad subaguda de la tiroiditis de Hashimoto, similar a la tiroiditis indolora puerperal, salvo que no se vincula con el embarazo. Aquella constituye cerca de 1% de los casos de tirotoxicosis.

La tiroiditis subaguda, llamada tambien de de Quervain, tiroiditis granulomatosa o de celulas gigantes, es relativamente frecuente. Segun se piensa, es causada por una infeccion viral y suele aparecer despues de alguna infeccion de vias respiratorias altas. Su incidencia alcanza el maximo en el verano; comprende incluso 5% de las tiroidopatias clinicas y las mas afectadas son mujeres jovenes y de edad madura.

La tiroiditis supurada denota la infeccion no viral de la glandula tiroides. Por lo comun es bacteriana, pero tambien puede ser causada por micobacterias, hongos y parasitos, particularmente en personas inmunodeprimidas. La tiroiditis supurada es muy rara porque la tiroides es resistente a la infeccion, en gran medida por su gran contenido de yodo. Tiende a afectar a individuos que ya tienen alguna tiroidopatia. Las fistulas congenitas del seno piriforme causan la forma recurrente de esta tiroiditis en personas por lo demas sanas. La tiroiditis de Riedel ha sido llamada tambien tiroiditis fibrosa invasora, bocio de Riedel, tiroiditis lenosa y la variante invasora de la enfermedad.

 Es la mas rara de las tiroiditis y aparece mas a menudo en mujeres de edad madura, o ancianas. Por lo comun es la manifestacion de un sindrome de fibrosis sistemica multifocal. _

Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

 En la tiroiditis de Hashimoto la tiroides muestra agrandamiento difuso, consistencia firme y nodulaciones finas. Puede haber agrandamiento asimetrico de un lobulo y ello plantea dudas en cuanto a si se trata de una neoplasia. Las personas pueden senalar rigidez del cuello, pero por lo comun no aparece dolor espontaneo ni a la palpacion. En promedio, 10% de los casos son atroficos y la glandula se torna fibrosa, particularmente en ancianas. Las manifestaciones de orden general dependen en gran medida de las concentraciones prevalentes de hormona tiroidea. Sin embargo, en los pacientes es mas frecuente observar depresion y fatiga cronica incluso despues de corregir el hipotiroidismo. Casi 33% de los enfermos tienen manifestaciones leves como sequedad en la boca (xerostomia) o de los ojos (queratoconjuntivitis seca) de naturaleza autoinmunitaria, que forman parte del sindrome de Sjogren.

Pueden acompanarse de miastenia grave que no es demasiado intensa, aunque afecta los musculos extraoculares y tambien se advierte una incidencia relativamente baja de anticuerpos detectables contra el receptor de acetilcolina o enfermedad timica.

 La enfermedad celiaca coexistente produce a veces fatiga o depresion, a menudo sin si ntomas gastrointestinales.

La tiroiditis puerperal se manifiesta de manera caracteristica por hipertiroidismo que comienza uno a seis meses despues del parto y que persiste unicamente uno a dos meses.

 Despues de ese lapso tiende a surgir hipotiroidismo en mujeres afectadas, que comienza cuatro a ocho meses despues del parto. Los sintomas de tirotoxicosis en la tiroiditis esporádica indolora por lo comun son de poca intensidad y en la mitad de los pacientes se palpa bocio pequeno, no doloroso al tacto. Solamente en la mitad de los pacientes con tales caracteristicas se identifican altas concentraciones de anticuerpos sericos contra peroxidasa tiroidea.

La evolucion es similar a la de la tiroiditis puerperal indolora. El cuadro inicial de la tiroiditis subaguda es el agrandamiento agudo y a menudo doloroso de la tiroides, frecuentemente con disfagia.

El dolor puede irradiar a los oidos. Los pacientes por lo comun tienen febricula y fatiga. Las manifestaciones pueden persistir semanas o meses y acompanarse de malestar generalizado. Si no existe el dolor, se le ha denominado tiroiditis asintomática.

 En la mitad de los pacientes aparece tirotoxicosis que tiende a persistir semanas. Mas adelante se manifiesta el hipotiroidismo que dura cuatro a seis meses. Por lo comun, la funcion tiroidea normal se restablece en termino de 12 meses, aunque en 5% de los pacientes persiste el hipotiroidismo.

Los individuos con tiroiditis supurada por lo comun tienen fiebre, dolor espontaneo y a la palpacion, rubor y fluctuacion en la region tiroidea. En la tiroiditis de Riedel el agrandamiento de la tiroides a menudo es asintomatico; la glandula esta muy dura y adherida a las estructuras del cuello, lo cual origina signos de compresion e invasion, como disfagia, disnea, dolor espontaneo y ronquera. Cuadros afines incluyen fibrosis retroperitoneal, mediastinitis fibrotica, cervicitis esclerosante, fibrosis subretiniana y esclerosis de vias biliares. Puede mejorar con tamoxifen (vease Tratamiento). B. Datos de laboratorio En la tiroiditis de Hashimoto que se manifiesta por enfermedad clinica, por lo comun aumentan las concentraciones circulantes de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (90%) o contra Tg (40%).

Los anticuerpos mencionados disminuyen en el embarazo y por lo comun no se les detecta en el tercer trimestre. Una vez confirmada la presencia de tiroiditis de Hashimoto no se necesita la medicion seriada de las concentraciones de los anticuerpos comentados.

Aumenta el nivel serico de TSH si la tiroides no sintetiza cantidades adecuadas de hormona tiroidea. Las personas con tiroiditis de Hashimoto tienen una incidencia de 15% de anticuerpos sericos vinculados con enfermedad celiaca (esprue, enteropatia sensible al gluten).

 En promedio, 5% de los pacientes con esa forma de tiroiditis tambien tienen enfermedad celiaca clinicamente importante. En 80% de los sujetos con enfermedad celiaca que reciben alimentacion con abundante gluten aumentan las concentraciones sericas del anticuerpos IgA contra endomisio y tambien el IgA contra transglutaminasa (TG); las concentraciones de dichos anticuerpos disminuyen si la dieta no contiene gluten.

En la tiroiditis subaguda aumenta extraordinariamente la velocidad de eritrosedimentacion, en tanto que hay titulos bajos de anticuerpos contra tiroides, y ello permite diferenciarla de la tiroiditis autoinmunitaria.

En la tiroiditis supurada por lo comun aumenta el numero de leucocitos y la velocidad de eritrosedimentacion. En el caso de hipertiroidismo por tiroiditis de Hashimoto o la variedad subaguda, las concentraciones sericas de T4 tienden a ser proporcionalmente mayores que las de T3, porque el hipertiroidismo suele provenir de la liberacion pasiva de la hormona tiroidea almacenada, que predominantemente es T4; lo anterior a diferencia de lo observado con la enfermedad de Graves y el bocio nodular toxico, en que hay niveles relativamente mayores de T3. T4 es menos activa que T3, razon por la cual el hipertiroidismo que aparece en la tiroiditis suele ser menos intenso. En el hipertiroidismo por tiroiditis quedan suprimidas las concentraciones sericas de TSH. C. Imagenología De manera tipica por ecografia en casos de tiroiditis de Hashimoto se advierte una glandula que de modo caracteristico tiene densidad heterogenea difusa y menor ecogenicidad.

 La ecografia de la tiroides permite diferenciar la tiroiditis causada por bocio multinodular o los nodulos tiroideos, en que hay sospecha de cancer. Tambien es util como medio de orientacion para obtencion de material de biopsia por aspiracion con aguja fina en pequenos nodulos tiroideos sospechosos. Por medio de la ecografia Doppler de color se pueden diferenciar la tiroiditis y la enfermedad de Graves porque quienes padecen este ultimo trastorno tienen hipervascularizacion de la tiroides, en tanto que en la tiroiditis el cuadro es normal o la vascularizacion es menor.

 La captacion de RAI y la gammagrafia pueden ser utiles para identificar la causa de hipertiroidismo, y diferenciar asi la tiroiditis, de la enfermedad de Graves, porque las personas con la forma aguda de la tiroiditis tienen una captacion pequenisima de RAI. En individuos con tiroiditis cronica de Hashimoto (eutiroideos), la captacion de RAI puede ser normal o grande, con captacion desigual en la gammagrafia; por esta razon, esta ultima tecnica no es util para confirmar el diagnostico. La tomografia por emision positronica con (18F) fluorodesoxiglucosa (18FDG-PET, fluorodeoxyglucose positron emission tomography) suelen senalar captacion difusa del isotopo, en caso de tiroiditis.

 En promedio, en 3% de todos los casos en que se utilizo dicha tecnica, se advierte la captacion mencionada. Sin embargo, tambien se identifican con la tecnica comentada nodulos tiroideos circunscritos y se les ha denominado “masas tiroideas detectadas accidentalmente por PET”, y de ellas la mitad son malignas. D. Biopsia por aspiración con aguja fina En sujetos con tiroiditis de Hashimoto y que tienen un nodulo en tiroides se intentara obtener tejido de biopsia, orientada por ecografia y con aspiracion con aguja fina, porque el riesgo de cancer tiroideo papilar es cercano a 8% en los nodulos en cuestion. Si se sospecha tiroiditis supurada se necesita obtencion de tejido de biopsia por FNA y tincion de Gram y cultivo. Por lo regular no se necesita obtener material con aspiracion con aguja fina y biopsia para identificar la tiroiditis subaguda porque muestran de manera caracteristicas celulas multinucleadas gigantes.

_ Complicaciones

 La tiroiditis de Hashimoto puede ocasionar hipotiroidismo o tirotoxicosis transitoria. Las perimenopausicas con concentraciones sericas altas de anticuerpos contra tiroperoxidasa tienen un riesgo relativamente mayor de depresion, independientemente de las concentraciones prevalentes de hormona tiroidea. Las embarazadas que tienen tiroiditis de Hashimoto estan expuestas a un mayor peligro de aborto espontaneo en el primer trimestre de la gestacion. En personas con tiroiditis de Hashimoto puede surgir hipertiroidismo por la aparicion de enfermedad de Graves o por la liberacion de la hormona almacenada en la tiroides, causada por la inflamacion. Este ultimo cuadro ha sido calificado en forma diversa como “hashitoxicosis” o “tiroiditis esporadica indolora” y tambien se le denomina tiroiditis indolora puerperal, cuando afecta a mujeres despues del parto. Las personas con tiroiditis de Hashimoto muestran un mayor riesgo de padecer otros cuadros autoinmunitarios como enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, diabetes, anemia perniciosa, cirrosis de vias biliares, vitiligo y enfermedad celiaca.

En las formas supuradas de tiroiditis puede aparecer cualquiera de las complicaciones de la infeccion; las formas subaguda y cronica se complican por los efectos de la presion en las estructuras del cuello: disnea, y en la tiroiditis fibrosa de Riedel, paralisis de cuerdas vocales. Raras ocasiones el carcinoma papilar o el linfoma de la tiroides se acompanan de tiroiditis cronica y hay que incluirlos en el diagnostico incluso de agrandamientos indoloros desiguales que persisten a pesar del tratamiento.

En tales casos se necesita biopsia con obtencion del material por aspiracion con aguja fina. _

Diagnóstico diferencial

ot;sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: MinionPro-Regular;"> Es importante incluir a la tiroiditis en el diagnostico diferencial de todos los tipos de bocio, en particular si el agrandamiento fue rapido. Es util conocer la captacion pequenisima de RAI en la tiroiditis subaguda, con incremento de las concentraciones de T4 y T3. Han sido utiles en el diagnostico de tiroiditis de Hashimoto las pruebas que valoran autoanticuerpos contra tiroides, pero son inespecificas y a veces generan resultados positivos en personas con bocio multinodular, canceres (como cancer de la tiroides o linfoma) y enfermedad de Graves coexistente.

Las formas subaguda y supurada de tiroiditis pueden asemejarse a cualquier cuadro infeccioso en estructuras del cuello o en zonas cercanas.

 La tiroiditis cronica, en particular si el agrandamiento es desigual o si ejerce presion en estructuras vecinas, puede asemejarse al carcinoma y la misma glandula puede albergar ambos trastornos. _

 Tratamiento A. Tiroiditis de Hashimoto

Si hay hipotiroidismo, debe administrarse levotiroxina en dosis habituales de sustitucion (0.05 a 0.2 mg por via oral al dia). En sujetos con bocio grande y concentraciones sericas normales o altas de TSH, puede administrarse T4 en dosis suficientes para suprimir la TSH serica, con el proposito de reducir el tamano tiroideo. Las dosis supresoras de T4 tienden a disminuir el tamano del bocio en alrededor de 30% de los casos durante seis meses. Si el bocio no recurre, es posible suministrar dosis de sustitucion mas bajas de T4. Cuando la glandula tiroides solo presenta crecimiento minimo y el enfermo permanece eutiroideo (con concentraciones normales de TSH), esta indicada la observacion regular, dado que mas tarde (a menudo anos) podria generarse hipotiroidismo (vease la seccion sobre Hipotiroidismo). En un estudio que incluyo a 21 pacientes con tiroiditis de Hashimoto e hipotiroidismo subclinico, la simvastatina (20 mg por via oral al dia) mejoro la funcion tiroidea durante ocho semanas, tal vez por estimulacion de la apoptosis de algunos tipos de linfocitos. En otro estudio, el selenuro de selenio (200 μg al dia por via oral durante tres meses) redujo las concentraciones sericas de anticuerpos contra tiroperoxidasa en 49%, en comparacion con un decremento de 10% en el grupo que recibio placebo.

En la evolucion de la tiroiditis de Hashimoto, se desconoce la eficacia a largo plazo de las estatinas o el selenio

. B. Tiroiditis subaguda El tratamiento es empirico y debe continuarse por varias semanas. La recurrencia es frecuente. El farmaco de eleccion es elsintomas de tirotoxicosis se tratan con 10 a 40 mg de propranolol cada seis horas.

Los agentes yodados que sirven como material de contraste originan una disminucion rapida en las concentraciones de T3 serica y una mejoria impresionante en las manifestaciones tirotoxicas. Por lo comun se procura que el enfermo ingiera dosis de 500 mg de hipodato sodico (Orografin, Bilivist) o acido yopanoico (Telepaque) todos los dias, hasta que se normalizan las concentraciones sericas de T4. El hipotiroidismo transitorio es tratado con T4 (0.05 a 0.1 mg ingeridos todos los dias), si existen sintomas. C. Tiroiditis supurada Si la fluctuacion de la zona es intensa el tratamiento incluye antibioticos y drenaje operatorio. D. Tiroiditis de Riedel El tratamiento mas indicado incluye 20 mg de tamoxifen ingeridos dos veces al dia, mismo que puede continuarse durante anos.

 El farmaco en cuestion induce remisiones parciales o completas en muchos enfermos, en termino de tres a seis meses. Su mecanismo de accion al parecer no guarda relacion con su actividad antiestrogenica. Pueden agregarse corticoesteroides por corto tiempo, para aliviar parcialmente el dolor y los sintomas de compresion. Con la descompresion operatoria por lo comun no se alivian de modo permanente los sintomas de compresion y las operaciones son dificiles, por las adherencias fibrosas densas, de tal forma que a menudo aparecen complicaciones quirurgicas. _

Pronóstico

La tiroiditis de Hashimoto por lo comun acompana a otros trastornos autoinmunitarios (diabetes mellitus, enfermedad de Addison, anemia perniciosa y otros cuadros). Sin embargo, en terminos generales, las personas con dicha forma de tiroiditis tienen un pronostico excelente porque el trastorno permanece estable durante anos o evoluciona lentamente hasta que aparece hipotiroidismo que puede ser tratado de modo facil. Se sabe que 80% de las mujeres con tiroiditis despues del parto terminan mas tarde por recuperar la funcion tiroidea normal, pero al final surge hipotiroidismo permanente en la mitad de ellas, aproximadamente en un plazo de siete anos. El hipotiroidismo permanente es mas frecuente en mujeres multiparas o que han tenido un aborto espontaneo. En la tiroiditis subaguda es frecuente observar remisiones y exacerbaciones espontaneas. Durante meses puede no manifestarse el cuadro patologico. El carcinoma papilar de tiroides conlleva un pronostico relativamente satisfactorio cuando aparece en individuos con tiroiditis de Hashimoto.