VAGINITIS

VAGINITIS

 Irritación vaginal. _ Prurito. _ Dolor. _ Secreción transvaginal inusual  

Generalidades

La inflamacion y la infeccion de la vagina son problemas ginecologicos frecuentes, resultado de una diversidad de microorganismos patogenos, con reacciones alergicas a los anticonceptivos vaginales u otros productos, o a la friccion durante el coito. El pH normal de la vagina es de 4.5 o menos y los microorganismos predominantes pertenecen al genero Lactobacillus.

 En el momento de la produccion subita de estrogenos a mitad del ciclo hay una secrecion mucoide clara, que sale por el orificio cervicouterino, a menudo profusa. En la fase luteinica y durante el embarazo las secreciones vaginales son mas espesas, de color blanquecino y en ocasiones se adhieren a las paredes vaginales. Las mujeres preocupadas pueden confundir esas secreciones normales con vaginitis.

_ Manifestaciones clínicas

Cuando la paciente presenta manifestaciones vaginales con irritacion, dolor o secrecion inusual, debe realizarse un interrogatorio cuidadoso y anotar el inicio del ultimo periodo menstrual; actividad sexual reciente; uso de anticonceptivos, tampones o duchas; y presencia de ardor vaginal, dolor, prurito o una secrecion abundante inusual o fetida.

 La exploracion fisica debe incluir inspeccion cuidadosa de la vulva y revision con espejo de la vagina y cuello uterino. Se toma una muestra de este ultimo para cultivo en busca de gonococos o Chlamydia, si es aplicable. Se examina la muestra del exudado vaginal al microscopio con una gota de solucion salina al 0.9% para buscar tricomonas o celulas guia de la vaginosis y con una gota de hidroxido de potasio al 10% para buscar Candida. Debe cuantificarse el pH vaginal, que por lo general es mayor de 4.5 en infecciones por tricomonas y en la vaginosis bacteriana.

A continuacion debe realizarse una exploracion bimanual en busca de datos de infeccion pelvica. Se pueden practicar pruebas “directas” en el sitio de atencion de la enferma, para identificar los tres microorganismos que causan vaginitis. Es posible utilizar tal estrategia si no se dispone de microscopio o como un estudio confirmatorio de la revision microscopica.

;">  A. Candidosis vulvovaginal El embarazo, la diabetes y el uso de antibioticos de amplio espectro o glucocorticoides predisponen a las mujeres a sufrir infecciones por Candida. El calor, la humedad y las ropas ajustadas tambien contribuyen al riesgo. Se presentan prurito, eritema vulvovaginal y una secrecion blanquecina parecida al requeson, que no tiene mal olor (figura 18-1). El examen al microscopio con adicion de hidroxido de potasio al 10% muestra filamentos y esporas. Se pueden usar medios de cultivos de Nickerson si se sospecha Candida pero no se demuestra su presencia.

 B. Vaginitis por Trichomonas vaginalis Este protozoario flagelado infecta la vagina, los conductos de las glandulas de Skene y la porcion inferior del aparato urinario de las mujeres, asi como la porcion baja del aparato genitourinario en varones. Se transmite con el coito. Se manifiesta con secrecion maloliente, espumosa, de color amarillento verdoso y prurito, junto con eritema vaginal difuso y lesiones maculares rojas en el cuello uterino en casos graves (figura 18-2). En un preparado en fresco con solucion salina se observan al microscopio microorganismos moviles con flagelos.

C. Vaginosis bacteriana Este trastorno se considera una enfermedad polimicrobiana que no es de transmision sexual. Un crecimiento excesivo de Gardnerella y otros microorganismos anaerobios suele asociarse con incremento en la produccion de secrecion fetida, sin vulvitis o vaginitis evidente. La secrecion es grisacea y a veces espumosa, con un pH de 5.0 a 5.5. Se percibe un olor a aminas o “pescado” si se alcaliniza la secrecion con una gota de hidroxido de potasio al 10%. En el preparado en fresco con solucion salina, las celulas epiteliales estan cubiertas por bacterias a tal grado que sus bordes se pierden (celulas guia de la vaginosis, . Los cultivos vaginales en general no ayudan a establecer el diagnostico.

D. Condiloma acuminado (verrugas genitales) Las tumoraciones verrugosas de la vulva, region perianal, paredes vaginales o el cuello uterino son producto de infeccion por diversos tipos de virus del papiloma humano (HPV), de transmision sexual. El embarazo y la inmunodepresion favorecen su proliferacion. Las lesiones vulvares pueden tener una apariencia verrugosa evidente o pueden diagnosticarse solo por colposcopia despues de la aplicacion de acido acetico al 4%, mediante la cual se observan papilas prominentes de color blanco. Puede haber fisuras en la horquilla vulvar. Las lesiones vaginales muestran hipertrofia difusa o un aspecto empedrado. Las lesiones del cuello uterino pueden ser visibles solo por colposcopia despues de la aplicacion de acido acetico al 4%. Estas anomalias pueden relacionarse con displasia y cancer cervicouterinos.

 En la actualidad se considera que tambien el cancer vulvar se asocia a la infeccion por HPV. _ Tratamiento A. Candidosis vulvovaginal Se dispone de diversos esquemas para tratar la candidosis vulvovaginal. Por lo general, las mujeres sin complicaciones responden a un esquema de uno a tres dias con un derivado azolico topico. Aquellas con infeccion complicada (que incluye cuatro o mas crisis en un ano, signos y sintomas intensos, especies diferentes a C. albicans, diabetes descontrolada, infeccion por VIH, tratamiento con glucocorticoides o embarazo) deben recibir un esquema topico de siete a 14 dias o dos dosis de fluconazol con tres dias de intervalo. (Las embarazadas solo deben usar derivados azolicos topicos.) En caso de infecciones repetitivas no causadas por Candida, se logra una eficacia de 70%, aproximadamente con la insercion de una capsula de gelatina en el interior de la vagina, con 600 mg de acido borico, todos los dias durante dos semanas. Si reaparece el trastorno conviene el envio de la paciente a un infectologo. 1. Esquemas de dosis única. Los esquemas eficaces de dosis unica incluyen miconazol, ovulo vaginal de 1 200 mg; tioconazol al 6.5%, 5 g por via vaginal, o butoconazol de liberacion sostenida, crema al 2%, 5 g por via vaginal. 2. Esquemas de tres días. Entre los regimenes eficaces de tres dias se incluyen los de butoconazol (crema al 2%, 5 g una vez al dia), clotrimazol (dos tabletas vaginales de 100 mg al dia), terconazol (crema al 0.8%, 5 g, o un supositorio de 80 mg una vez al dia) o miconazol (200 mg en ovulo vaginal una vez al dia). 3. Esquemas de siete días. Clotrimazol (crema al 1% o tableta vaginal de 100 mg), miconazol (crema al 2%, 5 g, u ovulo vaginal de 100 mg) o terconazol (crema al 0.4%, 5 g); estos esquemas se administran una vez al dia. 4. Esquema de 14 días. La nistatina (una tableta de 100 000 unidades al dia por via vaginal) constituye un regimen terapeutico eficaz. 5. Vulvovaginitis recurrente (tratamiento de sostén). Clotrimazol (500 mg en ovulo vaginal una vez por semana, o crema, 200 mg dos veces por semana) o fluconazol (100, 150 o 200 mg por via oral una vez por semana); constituyen esquemas eficaces para tratamiento de sosten hasta por seis meses.

B. Vaginitis por Trichomonas vaginalis Se recomienda el tratamiento de ambos integrantes de la pareja en forma simultanea; se prescribe casi siempre metronidazol o tinidazol, 2 g orales en dosis unica, o 500 mg orales cada 12 h durante siete dias. Si fracasa el regimen terapeutico sin una nueva exposicion, debe repetirse el metronidazol, 500 mg cada 12 h durante siete dias por via oral, o tinidazol, 2 g orales en dosis unica. Si ocurre otra vez el fracaso terapeutico, se administra metronidazol o tinidazol, 2 g por via oral cada 24 h durante cinco dias. Si esto no consigue erradicar los microorganismos, se puede ordenar una prueba de susceptibilidad al metronidazol y al tinidazol, que en Estados Unidos se solicita a los CDC al telefono 770-488-4115 o en http://www.cdc.gov/std. C. Vaginosis bacteriana Los esquemas recomendados son: metronidazol, 500 mg cada 12 h durante siete dias por via oral; clindamicina en crema vaginal (al 2%, 5 g) cada 24 h durante siete dias; o metronidazol en gel (al 0.75%, 5 g) cada 12 h durante cinco dias. Los esquemas alternativos incluyen clindamicina, 300 mg orales cada 12 h durante siete dias u ovulos de clindamicina de 100 g intravaginales durante tres dias al acostarse. D. Condiloma acuminado Los tratamientos recomendados para las verrugas vulvares incluyen resina de podofilina al 10 a 25% en tintura de benjui (no debe usarse durante el embarazo o en lesiones sangrantes) o acido tricloroacetico o dicloroacetico al 80 a 90%, aplicado de manera cuidadosa para evitar el contacto con la piel circundante. El dolor por el uso de estos ultimos acidos puede aminorarse con la aplicacion de una pasta de bicarbonato de sodio justo despues del tratamiento.

La resina de podofilina se puede lavar despues de transcurridas 2 a 4 h. Tambien son eficaces la congelacion con nitrogeno liquido o una criosonda y electrocauterio. Los sistemas que puede aplicar la paciente incluyen podofilox en solucion o gel al 0.5% e imiquimod en crema al 5%. Las verrugas vaginales pueden tratarse mediante crioterapia con nitrogeno liquido, acido tricloroacetico o resina de podofilina.

 Las verrugas extensas pueden requerir tratamiento con laser de CO2 bajo anestesia local o general. No se recomienda el interferon para uso sistematico porque es muy costoso, se relaciona con efectos adversos sistemicos y no es mas eficaz que los otros tratamientos.

No se requiere la exploracion sistematica de los companeros sexuales para el tratamiento de las verrugas genitales, ya que el riesgo de reinfeccion puede ser minimo y no se dispone de un tratamiento curativo que impida la transmision. Sin embargo, es posible que dichos companeros decidan someterse a exploracion para la deteccion y el tratamiento de verrugas genitales y otras infecciones de transmision sexual. Si bien el uso del condon no parece prevenir la transmision de HPV, podria inducir una regresion acelerada de las lesiones vinculadas, incluida la neoplasia cervicouterina intraepitelial (CIN) que no ha recibido tratamiento e incremento en la desaparicion de la infeccion genital por HPV en mujeres. Mashburn J. Etiology, diagnosis, and management of vaginitis. J Midwifery Womens Health 2006 Nov–Dec;51(6):423–30. [PMID: 17081932] Sexually transmitted disease treatment guidelines 2006. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2006 Aug 4; 55(RR-11):1–94. [PMID: 16888612]

PÓLIPOS CERVICOUTERINOS

 Los polipos cervicouterinos se presentan casi siempre despues de la menarquia y en ocasiones se observan en posmenopausicas. Se desconoce la causa, pero la inflamacion puede tener cierta participacion. Los principales sintomas son secrecion y hemorragia vaginal anormal. Sin embargo, esta ultima no puede atribuirse a un polipo endocervical sin biopsia del endocervix y el endometrio. Los polipos son visibles a la exploracion con espejo en el orificio cervicouterino. Los polipos cervicouterinos deben diferenciarse de las neoplasias polipoides del endometrio, los miomas pedunculados submucosos pequenos y los polipos endometriales. Los polipos cervicouterinos rara vez contienen displasia (0.5%) o focos malignos (0.5%). _

 Tratamiento

 En general, se pueden extirpar los polipos cervicouterinos en el consultorio por avulsion con pinzas uterinas o de anillos. Si el cuello uterino es blando o distendido o esta dilatado y el polipo es grande, se requiere D&C quirurgico (en especial si el pediculo no puede verse con facilidad). La histeroscopia puede auxiliar en el retiro y contribuir a la identificacion de afeccion concomitante del endometrio. Por la posibilidad de enfermedad endometrial, la polipectomia cervicouterina debe acompanarse de manera sistematica de una biopsia endometrial.