DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA

DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA

Generalidades   

La disfuncion sexual femenina es un problema frecuente. Segun la pregunta que se haga, las encuestas muestran que entre 35 y 98% de las mujeres refiere preocupaciones sexuales. Las preguntas sobre el funcionamiento sexual deben formar parte del interrogatorio medico habitual. Tres preguntas utiles son: “.mantiene relaciones sexuales en la actualidad?”, “.con varones, mujeres o ambos?” y “.tiene alguna inquietud o dolor relacionados con la actividad sexual?” Si la paciente no mantiene relaciones sexuales, se le debe preguntar si tiene alguna preocupacion que contribuya a la falta de actividad sexual. Si se obtiene un antecedente de disfuncion sexual, debe realizarse un interrogatorio completo acerca de los factores que pudieran afectar el funcionamiento sexual. Estos factores incluyen antecedentes reproductivos (incluidos embarazos y tipo de parto), ademas de esterilidad, enfermedades de transmision sexual, violacion, trastornos ginecologicos o urologicos, anomalias endocrinas (como diabetes mellitus o enfermedad tiroidea), problemas neurologicos, enfermedad cardiovascular o psiquiatrica y uso vigente de medicamentos por prescripcion o de venta sin receta. Es precisa una anamnesis detallada sobre la disfuncion sexual especifica y la exploracion ginecologica debe centrarse en los hallazgos que pudieran contribuir a las molestias sexuales.   

 Etiología A. Trastornos del deseo sexual

El deseo sexual en las mujeres es un fenomeno complejo y poco conocido. La emocion es un factor clave en el deseo sexual. La ira hacia una pareja; el temor o ansiedad derivados de encuentros sexuales previos, o el antecedente de abuso sexual pueden influir. Los factores fisicos, como una enfermedad cronica, fatiga, depresion y padecimientos medicos especificos (como diabetes mellitus, enfermedad tiroidea o insuficiencia suprarrenal), pueden contribuir a la falta de deseo. Tambien son importantes las actitudes hacia el envejecimiento y la menopausia. Ademas, el deseo sexual puede estar influido por otras disfunciones sexuales, como trastornos en la excitacion, dispareunia o anorgasmia.

 B. Trastornos de la excitación sexual

 Los trastornos de la excitacion sexual pueden ser subjetivos y objetivos. En condiciones normales, la estimulacion sexual induce vasoconstriccion y lubricacion genitales. Algunas mujeres tienen una respuesta fisiologica a los estimulos sexuales, pero no sienten la excitacion subjetiva por factores tales como distracciones; expectativas negativas; ansiedad; fatiga; depresion; o medicamentos, como inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina o anticonceptivos orales. Otras mujeres no experimentan ni la respuesta subjetiva ni la fisiologica a los estimulos sexuales a causa de atrofia vaginal.

 C. Trastornos del orgasmo

A pesar de la excitacion subjetiva y objetiva, las mujeres pueden experimentar una marcada demora en el orgasmo, disminucion en la sensacion de un orgasmo o anorgasmia. La etiologia es compleja y casi siempre multifactorial, pero por lo general el trastorno es susceptible al tratamiento

. D. Dispareunia

La dispareunia o dolor con la relacion sexual puede ser causada por vulvovaginitis; enfermedades de la vulva, que incluyen liquen plano, escleroso o simple cronico; enfermedad pelvica como la endometriosis o PID cronica; vulvodinia, atrofia vaginal o vaginismo. La vulvodinia es la causa mas frecuente de dispareunia en premenopausicas. Se caracteriza por una sensacion ardorosa, junto con otros sintomas que incluyen dolor, prurito, picazon, irritacion y sensacion de excoriacion. La molestia puede ser constante o intermitente, focal o difusa y puede experimentarse como profunda o superficial. Por lo general, no hay hallazgos fisicos, salvo eritema minimo que en un subgrupo de pacientes con vulvodinia se relaciona con vestibulitis vulvar. Esta ultima suele ser asintomatica, pero existe dolor con el contacto o la presion del vestibulo, como ocurre con la penetracion vaginal o la insercion de un tampon. El dolor que se produce con la penetracion profunda durante el coito casi siempre se debe a la infeccion aguda o cronica del cuello uterino, utero o anexos; endometriosis; tumores en los anexos; o adherencias secundarias a una enfermedad u operacion pelvica previa. El vaginismo es la contraccion voluntaria o involuntaria de los musculos alrededor del introito. Se produce por temor, dolor, trauma sexual o actitud negativa hacia el sexo, a menudo aprendida en la infancia.

_ Tratamiento A. Trastornos del deseo sexual

En ausencia de padecimientos medicos especificos, trastornos de la excitacion o el orgasmo, o dispareunia, el tratami ento central es psicologico. La terapia cognitiva conductual, la sexual y la conyugal tienen una funcion importante en la solucion. Hay informes sobre el exito del tratamiento farmacologico, en especial con el uso de agonistas de dopamina o testosterona con estrogeno, pero no hay datos de estudios clinicos extensos a largo plazo.

B. Trastornos de la excitación sexual Como ocurre con los trastornos del deseo sexual, los trastornos de la excitacion pueden responder a la terapia psicologica. No hay un tratamiento farmacologico especifico. El uso de inhibidores de la fosfodiesterasa que se emplean en varones no parece beneficiar a la mayoria de las mujeres con trastornos de la excitacion sexual. Sin embargo, se cuenta con algunos datos que sugieren la utilidad del sildenafilo en mujeres con disfuncion sexual causada por esclerosis multiple, diabetes mellitus tipo 1, dano de medula espinal y farmacos antidepresivos, en caso de que otras estrategias mejor establecidas sean ineficaces. 741 C. Trastornos del orgasmo Para muchas mujeres, la asesoria sexual breve junto con la lectura de libros educativos (como For Yourself, de Lonnie Barbach) puede ser una terapia adecuada. Ademas, la FDA aprobo un dispositivo de vacio, disponible en el mercado, que incrementa el crecimiento del clitoris y aumenta la probabilidad de orgasmo. D. Dispareunia Los padecimientos medicos especificos, como endometriosis, vulvovaginitis o atrofia vaginal, deben tratarse como se describe en otras secciones de este capitulo. Los liquenes plano y simple cronico se estudian en el capitulo de trastornos dermatologicos. El liquen escleroso, adelgazamiento y palidez del epitelio vulvar se tratan con pomada de propionato de clobetasol al 0.05% aplicada dos veces al dia por dos a tres meses. El vaginismo puede tratarse, al principio, con asesoria sexual y educacion sobre la anatomia y funcion sexuales. Se puede instruir a la paciente en la autodilatacion con un dedo lubricado o tubos de ensayo de tamanos graduados. Antes de intentar el coito (con lubricacion adecuada), la paciente y luego su pareja deben ser capaces de introducir con facilidad y sin dolor dos dedos en la vagina. La penetracion nunca debe ser forzada y la mujer siempre debe ser la que tenga el control de la profundidad de insercion durante la dilatacion o el coito. La inyeccion de toxina botulinica se ha usado con exito en los casos que no responden. Puesto que se desconoce la causa de la vulvodinia, su tratamiento es dificil. Pocas estrategias terapeuticas se han sometido a estudios rigurosos en terminos metodologicos. Se ha utilizado una amplia variedad de farmacos topicos, si bien solo los anestesicos topicos (p. ej., crema de estrogenos y una mezcla topica compuesta de amitriptilina al 2% y baclofeno al 2% con una base acuosa lavable) han ayudado a aliviar la vulvodinia. Los farmacos orales utiles incluyen antidepresivos triciclicos, como amitriptilina, en dosis graduales crecientes desde 10 hasta 75 a 100 mg/dia; varios inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina; y los anticonvulsivos, como gabapentina, con una dosis inicial de 300 mg cada 8 h y aumento hasta 1 200 mg cada 8 h. La biorretroalimentacion y la interaccion con un fisioterapeuta experimentado en el tratamiento del dolor vulvar han mostrado utilidad. La intervencion quirurgica, casi siempre vestibulectomia, ha servido en mujeres con dispareunia del introito.