NEOPLASIA CERVICOUTERINA INTRAEPITELIAL (displasia del cuello uterino)

NEOPLASIA CERVICOUTERINA INTRAEPITELIAL (displasia del cuello uterino) 

Se establece el diagnóstico preliminar con un estudio de Papanicolaou anormal en una mujer asintomática, sin cambios macroscópicos notorios en el cuello uterino. _ El diagnóstico se establece mediante biopsia dirigida por colposcopia. _ Aumenta en mujeres con VIH.  

Generalidades

 La union escamocolumnar del cuello uterino es una zona de proliferacion activa de celulas escamosas. En la infancia, esa union se localiza en la porcion del cuello uterino expuesta a la vagina. En la pubertad, por la influencia hormonal y tal vez por los cambios del pH vaginal, el borde escamoso del epitelio empieza a incrustarse en el epitelio columnar que tiene una sola celula de grosor, secretor de moco y crea una zona de metaplasia (zona de transformacion). Factores asociados al coito (vease la seccion Prevencion, mas adelante) pueden ocasionar alteraciones celulares, que con el tiempo pueden causar la aparicion de displasia o cancer epidermoides. Hay grados variables de displasia (cuadro 18-2) definidos por la intensidad de la atipia celular; todos los tipos deben ser objeto de observacion y tratamiento si persisten o empeoran

. _ Manifestaciones clínicas

 No hay signos o sintomas especificos de la neoplasia cervicouterina intraepitelial (CIN). El diagnostico preliminar se establece por medio de examenes citologicos de una poblacion asintomatica, sin cambios cervicouterinos macroscopicos visibles. Se debe obtener muestra para biopsia de todas las lesiones visibles del cuello uterino.

Diagnóstico A. Estudio citológico vaginal (estudio de Papanicolaou) Conviene comenzar la deteccion desde los 21 anos de edad. Los estudios se practicaran cada dos anos desde los 21 hasta los 29. Las mujeres de 30 anos de edad o mayores que han mostrado negatividad en tres estudios citologicos consecutivos pueden ser revisadas cada tres anos. Las tecnicas de deteccion se pueden practicar con las tecnicas citologicas en liquido o con las tecnicas habituales. Las mujeres con factores de riesgo que las colocan en un nivel mas alto de presentar neoplasia cervicouterina intraepitelial pueden necesitar revisiones de deteccion mas seguidas. Los factores comentados comprenden infeccion con VIH, inmunodepresion, exposicion a dietilestilbestrol durante el periodo intrauterino y tratamiento previo de las neoplasias intraepiteliales del cuello uterino (CIN 2 o 3; cervical intraepithelial neoplasia) o cancer cervicouterino. Despues de los 65 o 70 anos o si no ha habido anormalidades en las ultimas tres pruebas citologicas pueden interrumpirse lacas de deteccion. Es importante obtener muestras de la mujer que no menstrua, extenderlas en una laminilla y fijarlas o colocarlas directamente en una solucion conservadora si se intenta utilizar un estudio citologico en liquido. Tambien se obtendra una muestra de la union pavimentoso-cilindrica con una espatula de madera o de plastico o del conducto endocervical con un aplicador de algodon o una escobilla de nylon. En los informes citologicos de laboratorio se pueden describir hallazgos en una de varias formas

 El sistema Bethesda utiliza los terminos “celulas planas o escamosas atipicas de importancia indeterminada” (ASC-US) y lesiones intraepiteliales epidermoides, ya sea de baja malignidad (LSIL) o de alta malignidad (HSIL). Con base en los resultados, del estudio de Papanicolaou los citopatologos podrian recomendar una valoracion medica o la realizacion de procedimientos diagnosticos complementarios y tratamiento de infecciones, ademas de realizar comentarios sobre factores que impiden una valoracion adecuada de la muestra.

En las premenopausicas de 21 anos de edad o mas, la presencia de celulas escamosas atipicas de importancia indeterminada se establece por medio de una colposcopia inmediata o de una prueba de reflejo para los tipos de HPV de alto riesgo con un frotis citologico delgado.

En las mujeres menores de 21 anos con celulas escamosas atipicas de importancia indeterminada, la citologia se debe repetir a los 12 meses y, en caso de que estas persistan, se refieren para la realizacion de una colposcopia. El uso sistematico de la combinacion de pruebas citologicas de deteccion y pruebas de reflejo para HPV de alto riesgo es apropiado en mujeres de mas de 30 anos de edad que se someten a estudios de deteccion con una frecuencia no mayor de tres anos.

Aquellas que se han sometido a histerectomia por enfermedades benignas no necesitan estudios de deteccion.

B. Colposcopia

 Las mujeres con ASC-US y un resultado negativo para HPV pueden vigilarse una vez por ano. Si el muestreo de HPV es positivo, debe realizarse colposcopia. Si no se dispone de la deteccion de HPV, debe repetirse la citologia a intervalos de cuatro a seis meses hasta obtener dos estudios consecutivos normales o enviar directamente a la paciente para colposcopia. Todas las enfermas con lesiones intraepiteliales epidermoides (SIL) o celulas glandulares atipicas deben someterse a colposcopia. La observacion del cuello uterino con aumento de 10 a 20× permite valorar el tamano y los bordes de una zona de transformacion anormal y determinar su extension hacia el conducto endocervical. La aplicacion de acido acetico al 3 a 5% disuelve el moco y su accion secante acentua el contraste entre el epitelio escamoso con actividad proliferativa y el normal. Los cambios anormales incluyen placas blancas y atipias vasculares, que indican zonas con la maxima actividad celular. Se colorea el cuello con solucion de lugol (solucion concentrada de yodo [prueba de Schiller]). El epitelio plano estratificado o escamoso normal capta el colorante. El epitelio plano estratificado o escamoso que no se tine debe ser objeto de biopsia. (El tejido endocervical de una sola capa, secretor de moco, tampoco se tine, pero puede distinguirse con facilidad por su aspecto rosado mas oscuro y brillante.)

 C. Biopsia Son procedimientos de consultorio la biopsia en sacabocados dirigida por colposcopia y el legrado endocervical. Si no se dispone de colposcopia, se puede valorar el cuello uterino de aspecto normal cubierto de celulas atipicas mediante legrado endocervical y multiples biopsias en sacabocados del epitelio escamoso que no se tine, o biopsias de cada cuadrante del cuello uterino. Los datos tanto de la biopsia cervicouterina como del legrado endocervical son importantes para decidir el tratamiento.

_ Prevención La infeccion del cuello uterino por HPV se vincula con un alto porcentaje de displasias y canceres de esa estructura. Hay mas de 70 subtipos de HPV reconocidos, de los que los tipos 6 y 11 tienden a causar verrugas genitales y displasia leve, en tanto que los tipos 16, 18, 31 y otros provocan cambios celulares mas notorios. En Estados Unidos la FDA ha aprobado el empleo de dos vacunas para evitar el cancer cervicouterino y los precanceres vaginal y vulvar causados por los tipos 16 y 17 de HPV y asi proteger contra lesiones cancerosas y de baja estadificacion causadas por ambos tipos del virus mencionado.

Con la vacuna bivalente se obtiene proteccion contra los dos tipos comentados del virus de papiloma humano. Tambien se obtiene proteccion con la vacuna cuadrivalente de particulas viriformes HPV 6/11/16/18 L1 y se utiliza contra las verrugas genitales causadas por los tipos 6 y 11 de HPV. Se recomienda aplicar la vacuna cuadrivalente en todas las ninas y mujeres de 9 a 26 anos; con ambas se obtiene proteccion parcial contra otros tipos de HPV que causan, en promedio, 30% de los canceres cervicouterinos. Con ninguna de las vacunas se logra proteccion completa contra todos los tipos de HPV carcinogenos y por tal razon todas las mujeres deben ser sometidas regularmente a estudio citologico de deteccion, como se describio en parrafos anteriores.

 Ademas de la vacunacion, las medidas para prevenir el cancer cervicouterino incluyen deteccion citologica regular para identificar anomalias, limitacion del numero de parejas sexuales, uso de diafragma o condon durante el coito e interrupcion del tabaquismo o de la exposicion secundaria al humo (tabaquismo pasivo). _

Tratamiento El tratamiento varia con el grado y la extension de la CIN. La obtencion de muestras para biopsia siempre debe preceder al tratamiento.

 A. Cauterización o criocirugía La practica de cauterizacion o congelamiento (criocirugia) es eficaz para las lesiones pequenas no invasoras visibles en el cuello uterino sin extension endocervical.

B. Láser de CO2 Este metodo bien controlado reduce al minimo la destruccion de los tejidos. Se dirige por colposcopia y requiere capacitacion especial. Se puede utilizar en grandes lesiones visibles. La practica actual comprende la evaporacion de la zona de transformacion del cuello uterino y de los 5 a 7 mm distales del conducto endocervical.

C. Resección con asa Cuando la CIN puede verse por completo y con claridad, se puede emplear un asa de alambre para una biopsia excisional. Se realizan corte y hemostasia con un aparato de electrocirugia de bajo voltaje. Este procedimiento de consultorio se realiza con anestesia local, es rapido y sin complicaciones.

D. Conización del cuello uterino La conizacion es la extirpacion quirurgica de toda la zona de transformacion y del conducto endocervical. para pacientes con displasia grave o cancer in situ (CIN III), en particular en aquellas personas con extension endocervical. El procedimiento se puede llevar a cabo con bisturi, laser de CO2, electrodo de aguja o excision con asa grande.

 E. Vigilancia Puesto que son posibles las recurrencias, en especial en los primeros dos anos despues del tratamiento y porque la tasa de resultados falsos negativos de una sola prueba citologica cervicouterina es de 20%, es obligada la vigilancia cuidadosa despues de colposcopia y biopsia. Para la CIN II o III, el examen citologico o la citologia y colposcopia deben repetirse a intervalos de cuatro a seis meses hasta por dos anos. Para la CIN I, el estudio citologico debe efectuarse a los seis y 12 meses, o bien, puede realizarse una prueba para DNA de HPV a los 12 meses. Si el resultado es normal, puede reanudarse la deteccion citologica sistematica. _

 Cuándo referir • Las pacientes con CIN II/III deben referirse con un colposcopista experto. • Las mujeres que requieren biopsia por conizacion deben referirse con un ginecologo.