CÁNCER PROSTÁTICO

CÁNCER PROSTÁTICO

 Induración prostática en el tacto rectal o elevación del antígeno prostático específico. _ Casi siempre asintomático. _ Rara vez hay síntomas sistémicos (pérdida de peso, dolor óseo).

Generalidades

El cancer prostatico es el tumor no cutaneo mas frecuente detectado en varones estadounidenses y la segunda causa de muerte relacionada con cancer. En Estados Unidos se diagnostican mas de 218 000 casos nuevos de cancer prostatico cada ano y produce cerca de 27 000 muertes. Sin embargo, la incidencia clinica de la enfermedad no concuerda con la prevalencia reconocida en las necropsias, en las que mas de 40% de los varones mayores de 50 anos tiene carcinoma prostatico. Casi todos estos canceres ocultos son pequenos y estan contenidos dentro de la glandula prostatica. Pocos causan enfermedad regional o distante. La incidencia de cancer prostatico aumenta con la edad. Mientras que 30% de los varones de 60 a 69 anos tiene la enfermedad, la incidencia en necropsias aumenta a 67% entre los de 80 y 89 anos. Aunque la prevalencia de dicho trastorno en piezas de necropsia en todo el mundo varia poco, la incidencia clinica es muy diferente (alta en Estados Unidos y Europa, intermedia en Sudamerica y baja en el Lejano Oriente), lo que sugiere que las diferencias ambientales o dieteticas entre las poblaciones podrian ser importantes para el crecimiento de este cancer. Un varon estadounidense de 50 anos de edad tiene un riesgo en toda su vida de 40% de tener cancer latente, 16% de desarrollar cancer clinico y 2.9% de morir por cancer prostatico. Las personas de raza negra, los sujetos con antecedente heredofamiliar de cancer prostatico y aquellos con antecedente de consumo abundante de grasa en la dieta tienen mayor riesgo de desarrollarlo. _

 Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas El cancer prostatico puede manifestarse en la forma de nodulos locales o areas induradas dentro de la prostata al momento del tacto rectal. Sin embargo, una gran cantidad de canceres prostaticos se aloja en glandulas prostaticas normales a la palpacion y se detectan por incremento de la concentracion de PSA en suero. En casos raros, los pacientes se presentan con signos de retencion urinaria o sintomas neurologicos como resultado de metastasis epidurales y compresion medular. Los sintomas obstructivos en la miccion suelen ser consecuencia de hiperplasia prostatica benigna, la cual ocurre en el mismo grupo de edad. No obstante, los canceres prostaticos grandes o con extension local pueden causar sintomas obstructivos en la miccion, mientras que las metastasis ganglionares producen algunas veces linfedema de la extremidad inferior. Como el esqueleto axil es el sitio mas frecuente de metastasis, es posible que los pacientes se presenten con dolor en la espalda o fracturas patologicas.

 B. Datos de laboratorio

 1. Marcadores tumorales séricos. El PSA es una glucoproteina producida solo por celulas, benignas o malignas, de la glandula prostatica. Las concentraciones sericas son casi siempre bajas y se relacionan con el volumen del tejido prostatico, benigno y maligno. La medicion del PSA ayuda a detectar y establecer el estadio del cancer prostatico, vigilar la respuesta al tratamiento y detectar la recurrencia antes de la aparicion de manifestaciones clinicas. Como prueba de deteccion de primera linea, el PSA se eleva en cerca de 10 a 15% de los varones. Alrededor de 18 a 30% de los pacientes con grados variables de incremento (4.1 a 10 ng/ ml) tiene cancer prostatico. Entre 50 y 70% de aquellos con aumentos mayores de 10 ng/ml presenta dicho trastorno. (Veanse los limites de referencia del PSA por edad especifica en la seccion Deteccion de cancer prostatico, mas adelante.) Los pacientes con concentraciones intermedias de PSA casi siempre tienen tumores localizados y, por lo tanto, potencialmente curables. Hay que recordar que cerca de 20% de los enfermos que se someten a prostatectomia radical por cancer prostatico localizado tiene concentraciones normales de antigeno prostatico especifico. En individuos con cancer prostatico no tratado, la concentracion de PSA se relaciona con el volumen y etapa de la enfermedad. Aunque la mayor parte de los canceres confinados al organo se acompana de cifras de PSA menores de 10 ng/ml, la enfermedad mas avanzada (invasion de vesicula seminal, compromiso de ganglios linfaticos o metastasis distantes ocultas) es mas frecuente en pacientes con concentraciones de PSA mayores de 40 ng/ml. Cerca de 98% de los pacientes con cancer prostatico metastasico tiene concentraciones elevadas de PSA. Sin embargo, en ocasiones hay tumores que estan localizados pese a los incrementos marcados de este antigeno. Por lo tanto, las decisiones terapeuticas iniciales en pacientes con cancer no tratado no pueden tomarse solo con base en la concentracion de PSA. Las concentraciones crecientes de este antigeno despues del tratamiento suelen ser consistentes con enfermedad progresiva, ya sea con recurrencia local o metastasis. 2. Pruebas de laboratorio diversas. Los pacientes con retencion urinaria o aquellos con obstruccion uretral por cancer prostatico avanzado local o regional pueden presentar concentraciones altas de nitrogeno ureico en sangre o creatinina. Es probable que los enfermos con metastasis oseas tengan concentracion alta de fosfatasa alcalina o hipercalciemia. En casos con cancer prostatico avanzado puede haber evidencia clinica y de laboratorio de coagulacion intravascular diseminada. 3. Biopsia prostática. El metodo estandar para detectar dicho cancer es la biopsia transrectal guiada por ecografia. El uso de una aguja para biopsia calibre 18 activada por resorte permite realizar la biopsia transrectal con pocas molestias para el paciente y baja morbilidad concomitante. Muchas veces se utiliza anestesia local, que hace mas tolerable el procedimiento. La muestra conserva la configuracion glandular y permite hacer una graduacion exacta. Las muestras de biopsia prostatica se toman del vertice, porcion media y la base en varones con resultado anormal en el examen rectal digital, aumento del PSA serico o ambos. Las biopsias con patron extendido, que incluyen un total minimo de 10 biopsias, permiten una mejor deteccion del cancer y estratificacion del riesgo en individuos con diagnostico reciente. Las personas con anomalias en las vesiculas seminales pueden someterse a biopsias guiadas de estas estructuras para permitir la deteccion de la invasion tumoral local.

 C. Imagenología La ecografía transrectal se ha utilizado sobre todo para la estadificacion de los carcinomas prostaticos, que suelen verse como zonas hipoecoicas. Ademas, la biopsia prostatica guiada con esta modalidad ecografica, en lugar de la guia digital, es una forma mas exacta para estudiar lesiones sospechosas. En los casos recien diagnosticados, el tipo de estudio imagenologico depende de la probabilidad de que se trate de un cancer avanzado. Los pacientes asintomaticos con un cancer bien diferenciado a moderadamente diferenciado, que segun el tacto rectal y la ecografia transuretral se encuentra circunscrito a la prostata con una elevacion discreta del PSA (p. ej., <10 ng/ml), no necesitan estudios imagenologicos ulteriores. La MRI de la prostata permite valorar la lesion y los ganglios linfaticos regionales. El valor predictivo positivo para la deteccion de penetracion capsular e invasion de la vesicula seminal es similar para la ecografia transrectal y la MRI. La CT tiene una funcion menor porque no identifica con exactitud o estadifica los canceres prostaticos, pero puede usarse para reconocer metastasis linfaticas regionales e intraabdominales. La gammagrafía ósea es mejor que las radiografias esqueleticas convencionales para identificar metastasis oseas. Casi todas las metastasis del cancer prostatico son multiples y suelen localizarse en el esqueleto axil. Los varones con lesiones circunscritas mas avanzadas, sintomas de metastasis (p. ej., dolor oseo), cancer muy agresivo o elevacion del PSA mayor de 20 ng/ml deben someterse a una gammagrafia osea con isotopos radiactivos. Debido a la elevada frecuencia de resultados anormales en las gammagrafias de pacientes en este grupo de edad a causa de enfermedad articular degenerativa, muchas veces las radiografias simples ayudan a valorar a los pacientes con resultados dudosos en la gammagrafia. Por lo general, las imagenes transversales por CT y MRI solo estan indicadas en pacientes de este ultimo grupo que tienen resultados negativos en la gammagrafia osea, en un intento por reconocer metastasis ganglionares. Los individuos con ganglios pelvicos crecidos son elegibles para aspiracion con aguja fina. La urografia intravenosa y la cistoscopia no son estudios sistematicos necesarios en la valoracion de pacientes con cancer prostatico. A pesar de la aplicacion de las tecnicas modernas y sofisticadas de imagenes, por lo menos en 20% de los pacientes se subestima la etapa de la enfermedad.

 _ Detección de cáncer prostático Existe un debate intenso acerca de si la deteccion del cancer prostatico causa un descenso de los indices de mortalidad anual como efecto de esta enfermedad. Las pruebas de deteccion disponibles en la actualidad incluyen tacto rectal, prueba de PSA y ecografia transrectal. Segun sea la poblacion de pacientes valorada, los indices de deteccion con el tacto rectal solo varian de 1.5 a 7%. Por desgracia, casi todos los tumores descubiertos de esta manera se encuentran avanzados (etapa T3 o mayor). La ecografia transrectal no debe utilizarse como herramienta de deteccion de primera linea por su costo, baja especificidad (y, por tanto, alto indice de biopsias) y por el hecho de que aumenta muy poco el indice de deteccion en comparacion con el uso combinado del tacto rectal y la prueba de antigeno prostatico especifico. La prueba de PSA eleva el indice de deteccion de cancer prostatico en comparacion con el tacto rectal. Se encuentra cancer prostatico en cerca de 2 a 2.5% de los varones mayores de 50 anos de edad con el PSA, en comparacion con un indice cercano a 1.5% cuando se usa el tacto rectal solo. El PSA no es especifico para cancer y existe una superposicion considerable de los valores entre los individuos con hiperplasia prostatica benigna y aquellos con cancer prostatico. La sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo del PSA y el tacto rectal se muestran en el cuadro 39-6. Los canceres identificados por PSA tienen mayor probabilidad de estar localizados respecto de aquellos reconocidos solo con tacto rectal. Para mejorar el desempeno del PSA como herramienta de deteccion, varios investigadores desarrollaron metodos alternativos para su empleo. Es probable que la medicion en serie del PSA en relacion con el tiempo (velocidad del PSA) incremente la especificidad para la deteccion de cancer con poca perdida de la sensibilidad. Un ritmo de cambio en el PSA mayor de 0.75 ng/ml por ano se relaciona con una mayor probabilidad de deteccion de cancer. En un paciente con resultado normal en el tacto rectal, elevacion de PSA e imagenes normales en la ecografia transrectal, la indicacion para biopsia prostatica puede depurarse si se calcula la densidad de PSA (PSA serico/volumen prostatico medido por ecografia). Los pacientes con densidad alta de PSA tienen mayor probabilidad de cancer aunque el tacto rectal y la ecografia transrectal sean normales. Algunos han encontrado que la medicion de la densidad de PSA en la zona de transicion (la zona de la prostata que presenta crecimiento durante la hiperplasia prostatica benigna) tiene mayor valor predictivo de la presencia o ausencia de cancer que la densidad de PSA calculada con todo el volumen prostatico. Como la concentracion del PSA mantiene una relacion directa con la edad del paciente, el establecimiento de intervalos de referencia especificos por edad aumentaria la especificidad (menos pacientes mayores con hiperplasia prostatica benigna se someterian a valoracion) y aumentaria la sensibilidad (mas varones jovenes con cancer se someterian a valoracion). Ya se establecieron los limites de referencia especificos por edad: 40 a 49 anos de edad, <2.5 ng/ml; 50 a 59, <3.5 ng/ ml; 60 a 69, <4.5 ng/ml; y 70 a 79, <6.5 ng/ml (con base en una concentracion previa normal de PSA serico <4 ng/ml). Los varones de raza negra tienen intervalos de referencia por edad mas bajos (40 a 49, <2 ng/ml; 50 a 59, <4 ng/ml; 60 a 69, <4.5 ng/ml; 70 a 79, <5.5 ng/ml). El intento mas reciente para depurar el PSA fue la medicion de las concentraciones de la fraccion serica libre y la unida con proteinas (los pacientes con cancer tienen un menor porcentaje de PSA serico libre). En general, es improbable que los varones con fracciones libres mayores de 25% tengan cancer prostatico, mientras que la posibilidad es cercana a 50% en aquellos con fracciones libres menores de 10%. Los informes iniciales con limites de 18 a 20% de PSA libre condujeron a una perdida de sensibilidad de 5 a 10%, con ganancia de 15 a 40% en la especificidad. La frecuencia de la prueba de PSA aun es motivo de cierta controversia. En sujetos con resultado normal en el tacto rectal y PSA >2.5 ng/ml, la prueba de PSA debe realizarse cada ano, ya que cerca de 50% de estos individuos alcanza concentraciones de PSA mayores de 4 ng/ml. La deteccion puede realizarse cada dos anos en aquellos con resultado normal en el examen digital rectal y PSA serico <2.5 ng/ml; es menos probable la progresion en este grupo. Dos extensos estudios con asignacion al azar cuestionan el beneficio de la deteccion para cancer prostatico. En el US Prostate Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial no se observo beneficio alguno en la supervivencia despues de la deteccion combinada con prueba de PSA y examen rectal digital durante el seguimiento por 11 anos. De igual manera, en el estudio European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), el beneficio de la deteccion con PSA fue minimo, con una reduccion de 20% en la tasa de mortalidad por cancer prostatico en el seguimiento de nueve anos, con disminucion absoluta de siete muertes por cancer prostatico por cada 10 000 varones incluidos en la deteccion. _

 Estadificación Casi todos los canceres prostaticos son adenocarcinomas. La mayor parte surge en la periferia de la prostata (zona periferica), aunque un pequeno porcentaje se origina en las zonas central (5 a 10%) y de transicion (20%). Los patologos emplean el sistema de estadificacion de Gleason, en el que se aplica un grado “primario” al patron estructural de las glandulas cancerosas que ocupan la mayor area de la pieza, y se asigna un patron “secundario” al area mas grande siguiente de crecimiento canceroso. La gradacion se basa en criterios estructurales (en lugar de histologicos) y hay cinco “grados” posibles. La suma de los patrones primario y secundario da como resultado la calificacion de Gleason. El grado se relaciona bien con el volumen tumoral, su etapa y pronostico (fig. 39-2). _

Tratamiento A. Enfermedad localizada Aun no se ha precisado cual es el tratamiento optimo para pacientes con cancer prostatico clinicamente localizados. Estos sujetos deben conocer las opciones terapeuticas, incluida la vigilancia activa, con sus beneficios, riesgos y limitaciones especificos. Por ahora, las decisiones terapeuticas se toman con base en el grado y etapa del tumor, asi como en la edad y salud del paciente. Si bien algunos enfermos son elegibles para la vigilancia por su edad o estado de salud y la presencia de canceres pequenos o bien diferenciados, debe considerarse para tratamiento a la mayoria de los pacientes con una supervivencia esperada mayor de 10 anos. Tanto la radioterapia como la prostatectomia radical permiten un control local aceptable. En un gran estudio con asignacion al azar y prospectivo se comparo la vigilancia con la prostatectomia radical en 695 varones con tumores circunscritos desde el punto de vista clinico y bien o moderadamente diferenciado durante un promedio de 8.2 anos. La prostatectomia radical redujo la mortalidad especifica por la enfermedad, la mortalidad general, y los riesgos de metastasis y progresion local. La disminucion absoluta del riesgo de muerte despues de 10 anos fue pequena, pero los descensos de los riesgos de metastasis y progresion tumoral local fueron sustanciales. Este estudio incluyo a pacientes de Suecia entre 1989 y 1999, por lo que es probable que participaran enfermos con mayor carga cancerosa en comparacion con los individuos que se diagnostican hoy en dia mediante la deteccion con PSA.

B. Prostatectomía radical En la prostatectomia radical se extirpan las vesiculas seminales, prostata y ampollas de los conductos deferentes. La depuracion de la tecnica ha permitido mantener la continencia urinaria en la mayoria de los pacientes y la funcion erectil en algunos. La prostatectomia radical puede realizarse por un acceso retropubico abierto, transperineal o laparoscopico, con o sin asistencia de robots quirurgicos. Despues de esta operacion, la recurrencia local es poco comun y su incidencia se relaciona con la etapa histopatologica. Los canceres confinados a la glandula rara vez recurren; sin embargo, aquellos con caracteristicas patologicas adversas (penetracion capsular, invasion de vesiculas seminales) se relacionan con indices mas altos de recaida local (10 a 25%) y distante (20 a 50%). Los pacientes elegibles, ideales para prostatectomia, incluyen a individuos saludables con canceres prostaticos en etapas T1 y T2. Las personas con tumores de progresion local (T4) o con metastasis ganglionares, rara vez son elegibles para la prostatectomia sola, aunque en ocasiones se recurre a la operacion combinada con tratamiento hormonal y radioterapia posoperatoria para algunos pacientes de alto riesgo. Los pacientes con etapa histopatológica avanzada o márgenes quirúrgicos positivos tienen mayor riesgo de recaída tumoral local y distante. Estos individuos se consideran a menudo elegibles para el tratamiento adyuvante (radiación para márgenes positivos o tratamiento antiandrogénico para metástasis ganglionares). Aunque la radiación adyuvante parece relacionarse con menos recurrencias locales (0 a 5% con radiación contra 15 a 30% sin ella), tiene poco o ningún efecto sobre los índices de falla distante (30 a 35% con radiación contra 30 a 45% sin ésta). La evidencia más reciente sugiere que la radioterapia de rescate después de una prostatectomía radical, dentro de los dos primeros años después de la recaída del PSA, alarga la supervivencia específica para el cáncer prostático en varones con un intervalo más corto de duplicación del PSA (<6 meses).

C. Radioterapia La radiación puede aplicarse por varias técnicas, incluidos el uso de radioterapia con haz externo y la implantación transperineal de radioisótopos. La morbilidad es limitada y la supervivencia de los pacientes con cánceres localizados (T1, T2 y algunos T3) se aproxima a 65% a 10 años. Como ocurre con la resección, la probabilidad de fracaso local se relaciona con la técnica y las características tumorales. La probabilidad de un resultado positivo en la biopsia prostática más de 18 meses después de la radioterapia varía entre 20 y 60%. Los pacientes con recurrencia local tienen mayor riesgo de progresión y muerte por cáncer que aquellos con biopsias negativas. Las definiciones ambiguas del área a tratar, las dosis inadecuadas de radiación y la subestimación de la etapa del paciente son causas probables de la falla que se observa en algunas series. Las técnicas modernas de radiación (implantación, tratamiento conformal que reconstruye de manera tridimensional los volúmenes tumorales con CT, partículas pesadas, partículas cargadas, y partículas pesadas y cargadas) pueden mejorar los índices de control local. La radiación conformal tridimensional aplica una dosis más alta porque tiene un área a tratar más definida y al parecer conlleva una mejor eficacia y menor probabilidad de efectos colaterales adversos que las técnicas de radiación previas. Como resultado de la mejoría en las imágenes, en particular la ecografía transrectal, ha resurgido el interés en la braquiterapia, la implantación de fuentes radiactivas permanentes o temporales (paladio, yodo o iridio) en la próstata. La braquiterapia puede combinarse con radiación externa en pacientes con tumores más malignos o de mayor volumen, o como tratamiento único en aquellos con neoplasias de baja malignidad o poco volumen. El PSA puede elevarse en forma transitoria después de la braquiterapia por la inflamación y necrosis prostáticas. Este incremento temporal, llamado rebote de PSA, no debe confundirse con una recurrencia y puede durar hasta 20 meses después del tratamiento.

D. Vigilancia No se ha demostrado en forma concluyente un efecto beneficioso del tratamiento del cáncer prostático localizado con respecto a la supervivencia. Por lo tanto, la vigilancia sola puede ser unaopcion de manejo adecuada para algunos pacientes con esta enfermedad. Los sujetos incluidos en series de observacion casi siempre son ancianos con canceres pequenos bien diferenciados. En la actualidad, muchos varones con diagnostico de cancer prostatico pueden ser elegibles para la vigilancia por la migracion significativa a etapas y grados mas bajos, resultado de la deteccion de dicho trastorno con prueba para PSA. De acuerdo con la edad y la salud del paciente, algunos de estos canceres muy pequenos de baja malignidad nunca alcanzan relevancia clinica y pueden vigilarse con mediciones periodicas de la concentracion de PSA, examen rectal y biopsias prostaticas periodicas para valorar el grado y extension del tumor. El objetivo de la vigilancia es evitar el tratamiento en aquellos que tal vez nunca presenten avance del tumor. Los parametros de valoracion para intervenir en los regimenes de vigilancia todavia no se definen con claridad; estos esquemas de vigilancia aun se encuentran en fase experimental.

E. Criocirugía La criocirugia es una tecnica en la que el nitrogeno liquido circula a traves de agujas huecas insertadas en la prostata bajo guia ecografica. El proceso de congelacion causa destruccion histica. Ha habido un resurgimiento del interes en formas con menos penetracion corporal para el tratamiento del cancer prostatico localizado, ademas de varias innovaciones tecnicas recientes, incluidas las mejorias en las tecnicas percutaneas, experiencia con la ecografia transrectal, mejoras en la criotecnologia y mayor comprension de la criobiologia. El indice de biopsias positivas despues de la crioablacion varia de 7 a 23%.

F. Enfermedad local y regional avanzada Los pacientes con canceres prostaticos relacionados con grados minimos de penetracion capsular son elegibles para radioterapia o reseccion. Los enfermos con tumores de extension local, incluidos aquellos con afectacion de las vesiculas seminales y cuello vesical, tienen mayor riesgo de recaida local y distante a pesar del tratamiento convencional. En la actualidad hay varios regimenes experimentales en prueba como un esfuerzo para mejorar los indices de recaida local y distante en estos individuos. El tratamiento combinado (tratamiento antiandrogenico con extirpacion o radiacion), las formas nuevas de radiacion y el regimen terapeutico hormonal solo estan en proceso experimental para estos casos, al igual que la quimioterapia neoadyuvante y la adyuvante. A diferencia de la radioterapia externa sola, se obtuvieron mejores resultados en la supervivencia con la combinacion de esta y el tratamiento antiandrogenico neoadyuvante y adyuvante.

G. Enfermedad metastásica Como la muerte por carcinoma prostatico es casi siempre resultado de la incapacidad para controlar la enfermedad metastasica, la investigacion ha hecho enfasis en los esfuerzos para controlar la enfermedad distante. Se sabe bien que la mayor parte de los carcinomas prostaticos es dependiente de hormonas y cerca de 70 a 80% de los pacientes con carcinoma prostatico metastasico responde a varias formas de tratamiento antiandrogenico. La privacion androgenica puede inducirse en varios niveles del eje hipofisis- gonada con diversos metodos o agentes (cuadro 39-7). El uso de agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) (leuprolida, goserelina) produce privacion androgenica sin orquiectomia ni administracion de dietilestilbestrol y en la actualidad es el metodo mas frecuente para reducir la concentracion de testosterona. Hay un solo antagonista de LHRH (degareliz) aprobado por la FDA y no produce el “pico” de testosterona de corto plazo vinculado con los agonistas de LHRH. En pacientes con cancer prostatico avanzado que presentan compresion medular, obstruccion ureteral bilateral o coagulacion intravascular diseminada debe considerarse el cetoconazol por su rapido inicio de accion. Aunque la testosterona es el principal androgeno circulante, las glandulas suprarrenales secretan los androgenos dehidroepiandrosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona y androstenediona. Algunos investigadores creen que la supresion de los androgenos testiculares y suprarrenales posibilita una respuesta inicial mejor y mas prolongada que los metodos que solo inhiben los androgenos testiculares. El bloqueo androgenico completo puede lograrse con la combinacion de un antiandrogeno y un agonista de LHRH u orquiectomia. Al parecer, los agentes antiandrogenicos no esteroideos actuan por union competitiva en el receptor para DHT, el androgeno intracelular que induce el crecimiento y desarrollo de las celulas prostaticasUn metaanalisis de estudios que comparan el uso de un agonista de LHRH u orquiectomia solos con el uso de cualquiera de estos combinado con un agente antiandrogenico muestra un beneficio marginal (si acaso) con el uso del tratamiento combinado. Sin embargo, los pacientes con riesgo de presentar sintomas relacionados con la enfermedad (dolor oseo, sintomas urinarios obstructivos) por la elevacion inicial de la testosterona serica que acompana a la administracion de un agonista de la LHRH deben recibir primero un agente antiandrogenico. Cada vez se utilizan con mayor frecuencia los bisfosfonatos a fin de evitar la osteoporosis relacionada con la privacion de androgenos para disminuir el dolor oseo por metastasis y reducir la frecuencia de anomalias esqueleticas. El docetaxel es el primer agente quimioterapeutico citotoxico que mejora la supervivencia en pacientes con cancer prostatico resistente a hormonas. Hay estudios en proceso en los que se combina el docetaxel con tratamiento de supresion de androgenos, radioterapia y reseccion para encontrar combinaciones eficaces en pacientes de alto riesgo. Los tratamientos inmunitarios tambien estan en investigacion y parecen prometedores en pacientes con cancer prostatico avanzado.

_ Pronóstico La probabilidad de tener exito con la vigilancia o el tratamiento se puede pronosticar mediante una serie de herramientas para valorar el riesgo, que por lo general combinan el estadio, grado, concentracion de PSA y numero y extension de las biopsias positivas de prostata. En Internet pueden encontrarse numerosas herramientas (p. ej., http://mskcc.org/mskcc/html/5794.cfm). Una de las mas utilizadas es el nomograma de Kattan, que incorpora el estadio del tumor, el grado y la concentracion de PSA para pronosticar la probabilidad de que el paciente se libere del cancer despues de una prostatectomia radical o tratamiento con radioterapia. El nomograma CAPRA utiliza el PSA serico, el grado de Gleason, estadio clinico, porcentaje de biopsias positivas y edad del paciente en un sistema de puntuaciones para clasificar y pronosticar la probabilidad de que el PSA recurra tres y cinco anos despues de la prostatectomia radical (cuadros 39-8 y 39-9). El CAPRA se ha estudiado en numerosos grupos multicentricos e internacionales de prostatectomia radical. Los patrones de progresion del cancer prostatico estan bien definidos. Los canceres pequenos y bien diferenciados (grados 1 y 2 de Gleason) casi siempre estan confinados dentro de la prostata, mientras que mas a menudo los canceres voluminosos (>4 ml) o poco diferenciados (grados 4 o 5 de Gleason) tienen extension local importante o causan metastasis a ganglios linfaticos regionales o hueso. Con frecuencia penetran la capsula prostatica y ocupan los espacios perineurales. La invasion de la vesicula seminal incrementa la probabilidad de metastasis regionales o a distancia y de recurrencia. Es posible identificar metastasis linfaticas en las cadenas ganglionares iliaca interna y obturatriz. El esqueleto axil, como ya se menciono, constituye la ubicacion mas frecuente de metastasis a distancia.