COCCIDIOIDOMICOSIS

COCCIDIOIDOMICOSIS

Enfermedad similar a la influenza, con malestar general, fiebre, dolor dorsal, cefalea y tos. _ Es frecuente el eritema nudoso en caso de infección aguda. _ La diseminación puede causar meningitis, lesiones óseas o abscesos de piel y tejidos blandos. _ Los datos de la radiografía de tórax son muy variables, desde neumonitis hasta cavitación. _ Las pruebas serológicas son útiles; las esférulas que contienen endosporas pueden demostrarse en esputo o tejidos.

Generalidades

 Debe sospecharse coccidioidomicosis cuando se diagnostica una enfermedad problematica en un paciente que ha vivido en una zona endemica o la ha visitado. La infeccion se debe a la inhalacion de artroconidias de Coccidioides immitis o Coccidioides posadasii; ambos microorganismos son hongos que crecen en el suelo y en algunas regiones aridas del sureste de Estados Unidos, Mexico y Centroamerica, asi como Sudamerica. Menos de 1% de los individuos inmunocompetentes muestra diseminacion, pero la tasa de mortalidad es alta en este grupo. En personas infectadas con VIH en zonas endemicas, la coccidioidomicosis es oportunista y frecuente; en ellos, las manifestaciones patologicas son diversas, desde infiltrados pulmonares focales hasta afeccion miliar amplia, con inclusion de organos multiples y meningitis.

_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas En casi 40% de las infecciones, se reconocen sintomas de coccidioidomicosis primaria. Al principio (despues de un periodo de incubacion de 10 a 30 dias), los sintomas corresponden a los de una infeccion respiratoria con fiebre y escalofrio ocasional, pero en las regiones endemicas la coccidioidomicosis constituye una causa frecuente de neumonia extrahospitalaria. Con frecuencia se presentan artralgias, acompanadas por edema periarticular, a menudo de rodillas y tobillos. El eritema nudoso puede aparecer dos a 20 dias despues del inicio de los sintomas. Las lesiones pulmonares persistentes, que varian desde cavidades y abscesos hasta aumento nodular de la densidad del parenquima o bronquiectasias, se identifican en casi 5% de los casos diagnosticados. La modalidad diseminada de la enfermedad se presenta en casi 0.1% de los pacientes caucasicos y 1% en los grupos etnicos restantes. Los filipinos y los individuos de raza negra son en especial susceptibles, al igual que las embarazadas de todas las razas. Se puede afectar cualquier organo. Los datos pulmonares suelen acentuarse, con crecimiento de ganglios linfaticos mediastinicos, tos y aumento de la produccion de esputo. Los abscesos pulmonares tal vez se rompan hacia el espacio pleural y produzcan empiema. Tambien se pueden extender a huesos y piel y, en ocasiones, se han observado afectaciones pericardicas y miocardicas. Se puede presentar fungemia que se caracteriza en el plano clinico por un patron miliar difuso en la radiografia de torax, asi como muerte temprana. En individuos inmunodeprimidos, la evolucion puede ser en particular rapida. Los medicos que tratan a pacientes inmunodeprimidos en las regiones endemicas, deben tener en mente la posibilidad de una infeccion latente en este grupo. En 30 a 50% de los casos de diseminacion se observa meningitis. Los abscesos subcutaneos y las lesiones cutaneas verrugosas son bastante frecuentes en casos fulminantes. Son posibles la linfadenitis y el avance hasta la supuracion. Las personas infectadas por VIH con la modalidad diseminada de la enfermedad tienen mayor incidencia de infiltrados miliares, linfadenopatia y meningitis, pero las lesiones cutaneas son ocasionales.

 B. Datos de laboratorio En la coccidioidomicosis primaria, puede haber leucocitosis moderada y eosinofilia. Las pruebas serologicas son utiles para el diagnostico y el pronostico. La prueba de precipitina por inmunodifusion en tubo detecta anticuerpos IgM y contribuye al diagnostico en etapas tempranas de esta enfermedad. Una concentracion creciente continua por fijacion del complemento de IgG (≥1:16) sugiere enfermedad diseminada; ademas, los valores de fijacion del complemento se pueden utilizar para valorar la propiedad del tratamiento. La concentracion serica de fijacion del complemento puede ser baja cuando hay meningitis, pero sin afectacion diseminada en otro sitio. En personas con coccidioidomicosis relacionada con infeccion por VIH, la tasa de negativos falsos puede ser tan alta como 30%. Los anticuerpos fijadores del complemento demostrables en liquido cefalorraquideo, que se encuentran en mas de 90% de los casos, son diagnosticos de meningitis por Coccidioides. Los datos hallados en el liquido cefalorraquideo incluyen aumento de las celulas con linfocitosis y disminucion de la glucosa. En casi 30% de los casos de meningitis, el cultivo de este liquido es positivo. Las esferulas llenas de endosporas pueden encontrarse en biopsias de tejidos blandos y hueso; a pesar de que no son infecciosas, estas se convierten en artroconidios altamente contagiosos cuando crecen en medios de cultivo. Los hemocultivos rara vez son positivos. Se ha creado una prueba de antigeno en orina para coccidioidomicosis similar a la de la histoplasmosis; sin embargo, con esta prueba hay reaccion cruzada para estas dos enfermedades.

C. Imagenología Los datos radiograficos varian, pero los infiltrados pulmonares nodulares y en parche, asi como el adelgazamiento de las paredes de las cavidades son los mas frecuentes. Se puede apreciar linfadenopatia hiliar en enfermedades focales; la linfadenopatia mediastinica sugiere diseminacion. Tal vez haya derrames pleurales y lesiones liticas en el hueso relacionadas con complicaciones del tejido blando. _

 Tratamiento El tratamiento general sintomatico se administra segun se requiera en enfermedades limitadas al torax y sin evidencia de progresion. En la afeccion pulmonar o extrapulmonar progresiva se utiliza anfotericina B intravenosa si bien pueden usarse azoles en casos leves (cap. 30). La duracion del tratamiento se determina por una reduccion de los titulos de fijacion del complemento y una respuesta clinica favorable. En la meningitis, el tratamiento por lo regular es con dosis altas de fluconazol oral (400 a 800 mg/ dia), si bien algunos clinicos utilizan la administracion diaria lumbar o intratecal de anfotericina B con incremento de dosis hasta de 1 a 1.5 mg al dia o en casos resistentes a fluconazol. El tratamiento sistemico con anfotericina B, 0.6 mg/kg al dia por via intravenosa, no es suficiente por si mismo en caso de haber afeccion de meninges; por ello esta se administra de manera concurrente con el tratamiento intratecal.

El voriconazol o el posaconazol pueden ser alternativas al tratamiento intratecal con anfotericina B en pacientes que no reaccionan al fluconazol. Una vez que el enfermo se encuentre estable desde el punto de vista clinico, el tratamiento oral con un azol, por lo regular de por vida, es la opcion recomendada al procedimiento intratecal con anfotericina B. Se debe utilizar itraconazol, dosis de 400 mg/dia via oral divididos en dos tomas, o fluconazol a dosis de 200 a 400 mg/dia via oral en una sola toma para modalidades que afectan torax, huesos y tejidos blandos; sin embargo, el tratamiento debe continuar por seis meses o mas despues de que la enfermedad se inactiva, con la finalidad de prevenir una recurrencia. La respuesta a las medidas terapeuticas debe vigilarse a traves de la respuesta clinica y la reduccion progresiva de los titulos sericos de fijacion del complemento. En caso de cavidades gigantes infectadas o rotas, algunas veces esta indicada la intervencion quirurgica toracica. Es necesario el drenaje quirurgico para el tratamiento de abscesos de tejidos blandos y afectacion osea. La anfotericina B, 1 mg/kg/dia por via intravenosa, es aconsejable despues de manipulacion quirurgica amplia del tejido infectado hasta que la enfermedad se inactiva, despues de lo cual se puede continuar con un farmaco azolico. _

Pronóstico El pronostico es bueno en pacientes con enfermedad limitada, pero las cavidades pulmonares persistentes pueden provocar complicaciones, como hemoptisis o rotura con pioneumotorax. Los nodulos, las cavidades y los residuos fibroticos rara vez avanzan despues de periodos prolongados de estabilidad o regresion. En individuos con coccidioidomicosis, deben realizarse ajustes en la fijacion del complemento seriados luego del tratamiento; las concentraciones crecientes obligan a la reinstitucion del regimen terapeutico porque son probables las recurrencias. Las complicaciones tardias del sistema nervioso central en la meningitis con tratamiento adecuado incluyen vasculitis cerebral e hidrocefalia que podria ameritar un procedimiento de derivacion. En ausencia de tratamiento, las modalidades diseminada y meningea tienen aun tasas de mortalidad >50%.