COCCIDIOSIS (criptosporidiosis, isosporosis, ciclosporosis, sarcocistosis) Y MICROSPORIDIOSIS

COCCIDIOSIS (criptosporidiosis, isosporosis, ciclosporosis, sarcocistosis) Y MICROSPORIDIOSIS

Diarrea aguda, sobre todo en niños en países en desarrollo. _ Brotes de diarrea causados por agua o alimentos contaminados. _ Diarrea prolongada en personas con inmunodepresión. _ El diagnóstico casi siempre se establece mediante la identificación de microorganismos en muestras fecales con tinción especial

          Generalidades

 Los causantes de las coccidiosis son microorganismos delgénero Cryptosporidium (C. parvum, C. hominis y otras), Isospora belli, Cyclospora cayetanensis y del género Sarcocystis. Al menos 14 especies producen microsporidiosis, las más frecuentes de las cuales son Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis.

Estas parasitosis ocurren en todo el mundo, sobre todo en los trópicos y las regiones con situaciones higiénicas deficientes. Son causa de gastroenteritis infantil endémica (en particular en niños desnutridos de países en desarrollo), brotes hospitalarios y comunitarios de diarrea, diarrea del viajero y diarrea aguda y crónica en pacientes inmunodeprimidos, en especial aquellos con sida. Son notables por la capacidad para causar diarrea prolongada, a menudo por varias semanas. Se observa acumulación de casos en viviendas, guarderías y entre parejas sexuales.

Los agentes infecciosos son ooquistes (coccidiosis) o esporas (microsporidiosis) que se transmiten de una persona a otra, al nadar en agua contaminada o mediante la ingestión de agua o alimento contaminados. Los ooquistes ingeridos liberan esporozoítos que invaden y se multiplican en los enterocitos, sobre todo en el intestino delgado. Los ooquistes de coccidios y los quistes de microsporidios permanecen viables en el ambiente por años. Isospora belli y C. cayetanensis parecen infectar sólo a seres humanos.

En Estados Unidos, C. cayetanensis ha producido en años recientes varios brotes por alimentos, casi siempre relacionados con productos frescos importados. Sarcocystis infecta a muchas especies; los seres humanos son hospedadores intermedios (infectados por la ingestión de esporoquistes fecales) para algunas especies, pero son hospedadores definitivos para Sarcocystis bovihominis y Sarcocystis suihominis (infectados por la ingestión de quistes hísticos en carne mal cocinada de res y cerdo, respectivamente). La criptosporidiosis es una zoonosis (C. parvum infecta en particular al ganado), pero la mayor parte de las parasitosis humanas se adquiere de otras personas, en especial por C. hominis.

Los criptosporidios son muy infecciosos y se transmiten con facilidad en guarderías y viviendas. Han ocasionado grandes brotes comunitarios por contaminación de suministros de agua (representaron casi 400 000 casos en Milwaukee en 1993) y constituyen la principal causa de brotes de gastroenteritis relacionados con agua en situaciones recreativas. Es importante señalar que los coccidios y los microsporidios casi siempre pasan inadvertidos en los análisis coproparasitoscópicos, ya que se requieren técnicas de tinción especiales para identificarlos.

Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

 Criptosporidiosis. Al parecer, el periodo de incubación es de uno a 14 días. En países en vía de desarrollo, la enfermedad se presenta sobre todo en niños menores de cinco años de edad, en los que la criptosporidiosis causa 5 a 10% de los casos de diarrea infantil. Los síntomas iniciales en niños incluyen diarrea acuosa aguda, dolor abdominal y cólicos, con curación rápida en la mayor parte de los casos. Sin embargo, muy a menudo los síntomas persisten por dos semanas o más.

 En las naciones desarrolladas, casi todos los pacientes afectados son adultos. La diarrea en sujetos con buena respuesta inmunitaria suele durar cinco a 10 días. Por lo general es acuosa, acompañada de dolor y cólicos abdominales, náusea, vómito y fiebre. Puede haber recurrencias después de la eliminación inicial de los síntomas. También son frecuentes las enfermedades leves y la infección asintomática.

La criptosporidiosis es una causa bien identificada de diarrea en los enfermos con sida. Era frecuente en esta población antes del advenimiento del tratamiento antirretroviral altamente activo, sobre todo en los sujetos con inmunodepresión avanzada. Las manifestaciones clínicas son variables, pero los pacientes tienen con frecuencia diarrea crónica con evacuaciones repetidas fétidas, malabsorción y pérdida de peso. Es posible que haya diarrea acuosa intensa que ponga en peligro la vida. La criptosporidiosis también provoca enfermedad extraintestinal en el sida, incluidos infiltrados pulmonares con disnea e infección biliar con colangitis esclerosante y colangiopatía por sida.

. Isosporosis (isosporiasis). El periodo de incubación para I. belli es cercano a una semana. En personas con buena respuesta inmunitaria, produce casi siempre diarrea acuosa que desaparece de forma espontánea y que dura dos a tres semanas, con cólicos abdominales, anorexia, malestar y pérdida de peso. La fiebre es poco común. Es probable que los síntomas crónicos persistan durante meses en algunos individuos. En los enfermos inmunodeprimidos, muchas veces la isosporosis ocasiona diarrea grave y crónica, con complicaciones que incluyen deshidratación marcada, desnutrición y colitis hemorrágica. Hay informes escasos de enfermedad extraintestinal.

Ciclosporosis (ciclosporiasis). Los ooquistes de C. cayetanensis deben pasar por un periodo de esporulación de siete días o más después de su expulsión para volverse infecciosos. Por consiguiente, es improbable la diseminación de una persona a otra; por lo general, se debe a agua y alimentos contaminados (en especial productos frescos).

El periodo de incubación es de uno a 11 días. Las parasitosis pueden ser asintomáticas. La ciclosporosis genera una enfermedad similar a la descrita para los otros agentes patógenos incluidos en esta sección, con diarrea acuosa, cólicos abdominales, náusea, fatiga y anorexia. En 25% de los casos hay fiebre.

 Los síntomas típicos continúan por dos semanas o más y pueden persistir por meses. Son habituales las recurrencias diarreicas. Algunas veces, la diarrea va precedida por un pródromo seudogripal y luego aparece fatiga persistente. En los sujetos con afectación inmunitaria, la ciclosporosis suele ser más grave y prolongada, con diarrea acuosa fulminante crónica y pérdida de peso.

 Sarcocistosis. La infección por Sarcocystis es frecuente en algunos países en desarrollo, pero casi siempre es asintomática. En apariencia, la infección sigue a menudo a la ingestión de carne de res o cerdo mal cocida, lo cual posibilita el desarrollo de los quistes en el músculo con mialgias, fiebre, broncoespasmo, exantema pruriginoso, linfadenopatía y nódulos subcutáneos. La ingestión de esporoquistes fecales puede causar síntomas digestivos.

 Microsporidiosis. Los microsporidios son protozoarios intracelulares obligados que producen un amplio espectro de enfermedades. Muchas infestaciones son de origen zoonótico, pero está documentada la transmisión entre personas. La afectación se origina en particular por ingestión de esporas, aunque también por inoculación directa de los ojos. En los hospedadores con buena respuesta inmunitaria, las infecciones por microsporidios casi siempre se manifiestan con diarrea autolimitada. Además, se han descrito infecciones oculares. La enfermedad por microsporidios se presenta sobre todo en personas con inmunodepresión, en especial aquellas con sida. Con mayor frecuencia, las parasitosis en pacientes con sida se deben a E. bieneusi y E. intestinalis; causan diarrea crónica, con anorexia, distensión, pérdida de peso y emaciación, sobre todo en sujetos con inmunodeficiencia avanzada. Casi nunca hay fiebre. Otros padecimientos relacionados con microsporidios (incluidos los géneros Enterocytozoon, Encephalitozoon, Brachiola, Vittaforma, Pleistophora, Trachipleistophora y Microsporidium) en personas con inmunodepresión incluyen afectación de las vías biliares (colangiopatía del sida), infección genitourinaria con cistitis, nefropatía, hepatitis, peritonitis, miositis, infecciones respiratorias que abarcan sinusitis, así como infecciones del sistema nervioso central que incluyen encefalitis granulomatosa e infecciones diseminadas. Las afectaciones oculares por microorganismos del género Encephalitozoon provocan conjuntivitis y queratitis, las cuales se manifiestan con hiperemia, fotofobia y pérdida de agudeza visual.

Datos de laboratorio

 Criptosporidiosis. Por lo general, las heces no tienen sangre ni leucocitos. La manera tradicional de establecer el diagnóstico consiste en una tinción acidorresistente modificada; esta técnica es relativamente insensible y deben analizarse múltiples muestras antes de descartar el diagnóstico. Es notable que el estudio habitual en busca de huevos y parásitos no incluya una tinción acidoresistente modificada, por lo que en muchos laboratorios debe solicitarse de manera específica. La detección de antígeno ofrece mejores sensibilidad y especificidad, ambas superiores a 90% con varios análisis disponibles; en el presente, estos métodos pueden considerarse el instrumento diagnóstico óptimo. 2. Isosporosis. El diagnóstico de isosporosis se establece por análisis fecal en fresco o después de tinción acidorresistente modificada, en la cual el microorganismo se distingue con claridad de otros parásitos. Otras tinciones también muestran al agente patógeno. La diseminación de ooquistes puede ser intermitente, por lo cual la sensibilidad de la prueba fecal no es alta y deben examinarse múltiples muestras. El microorganismo también puede identificarse en aspirados duodenales o biopsias del intestino delgado.

 Ciclosporosis. El diagnóstico se establece con la valoración de preparaciones húmedas fecales o después de la tinción acidorresistente modificada. Algunas veces es necesario analizar múltiples muestras para precisar el diagnóstico. El microorganismo también puede identificarse en aspirados del intestino delgado o muestras de biopsia.

 Sarcocistosis. Es probable encontrar eosinofilia y aumento de la creatina cinasa. El diagnóstico se establece por identificación de los agentes patógenos acidorresistentes en las heces o por detección de trofozoítos o bradizoítos en biopsias de tejido.

 Microsporidiosis. El diagnóstico puede establecerse por identificación de los microorganismos en una muestra de heces, líquido o tejido con tinción especial, como la tinción con base cromótropa de Weber. La microscopia electrónica ayuda a confirmar el diagnóstico y la identificación por especie. Se dispone de técnicas para PCR y cultivo, pero no se usan de manera regular. _

Tratamiento

La mayor parte de las infecciones agudas con estos microorganismos patógenos en personas con buena respuesta inmunitaria se autolimita y no requiere tratamiento.

El tratamiento de sostén para diarrea grave o crónica incluye reposición de líquidos y electrólitos y, en algunos casos, nutrición parenteral.

1.     Criptosporidiosis. El tratamiento de este padecimiento es un desafío. No se cuenta con algún fármaco por completo eficaz. Se han observado beneficios leves en algunos estudios (pero no en otros) con paromomicina, un aminoglucósido que no se absorbe (se ha usado en dosis de 25 a 35 mg/kg vía oral por 14 días) y nitazoxanida (500 mg a 1 g por vía oral dos veces al día por tres días en sujetos sin inmunodepresión y por dos a ocho semanas en pacientes con sida avanzado), un esquema terapéutico aprobado en Estados Unidos para esta infección. Quizás haya efectos tóxicos digestivos menores. Otros fármacos que se han administrado con éxito inconstante en individuos con sida y criptosporidiosis son azitromicina, espiramicina, calostro hiperinmunitario bovino y octreótido. Lo más importante es revertir la inmunodeficiencia con tratamiento antirretroviral efectivo.

 Isosporosis. El tratamiento eficaz para la isosporosis en pacientes con buena respuesta inmunitaria e inmunodeprimidos incluye trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg/800 mg dos a cuatro veces al día por 10 días, con dosis más altas en pacientes con sida). Una alternativa terapéutica es la pirimetamina (75 mg divididos en cuatro dosis) con ácido folínico (10 a 25 mg/día). El tratamiento de sostén o apoyo con dosis bajas de trimetoprimsulfametoxazol (160 mg/800 mg diarios o tres veces por semana) o sulfadoxina-pirimetamina (una tableta cada semana) previene la recurrencia en los enfermos con inmunodepresión persistente.

Ciclosporosis. Esta infección también se trata con trimetoprim- sulfametoxazol (la misma dosis que en la isosporosis). En el sida, el tratamiento de sostén o apoyo a largo plazo (160 mg/800 mg tres veces a la semana) ayuda a prevenir la recurrencia. En pacientes que no toleran el trimetoprim-sulfametoxazol, la ciprofloxacina (500 mg por vía oral dos veces al día por siete días) resultó eficaz, aunque con menor capacidad de eliminar el microorganismo respecto del trimetoprim-sulfametoxazol.

Sarcocistosis. No existe un tratamiento específico para esta entidad patológica, pero en un estudio se observó que la sulfadiazina eliminó los quistes intestinales.

 Microsporidiosis. El tratamiento de la microsporidiosis es complejo. Las infecciones con la mayor parte de las especies, incluidas las que producen manifestaciones gastrointestinales y de otro tipo, deben tratarse con albendazol (400 mg orales dos veces al día por dos a cuatro semanas), el cual tiene actividad contra varias especies, pero su eficacia es relativamente baja (alrededor de 50%) contra E. bieneusi, la causa más frecuente de diarrea en sujetos con sida. La fumagilina, que se prescribe en el tratamiento de abejas y peces con infecciones por microsporidios, ha sido beneficiosa en los estudios clínicos en dosis de 20 mg tres veces al día durante 14 días; el tratamiento se acompañó de trombocitopenia reversible. Como ocurre con la criptosporidiosis, la mejor forma de controlar la microsporidiosis en pacientes con sida consiste en restaurar la función inmunitaria con antirretrovirales efectivos.

La microsporidiosis ocular puede tratarse con solución de fumagilina (3 mg/ml); es probable que deba aplicarse al mismo tiempo que el albendazol sistémico. El tratamiento adjunto puede incluir corticoesteroides para disminuir la inflamación y la queratoplastia. _

Prevención

La purificación del agua es importante para controlar estas infecciones. La desinfección con cloro es inútil contra los ooquistes de criptosporidios, por lo cual se requieren otras medidas de purificación. Los pacientes inmunodeprimidos deben hervir o filtrar el agua para beber y tal vez deban evitar lagos y piscinas. Las precauciones habituales (lavado de manos, guantes, desinfección) deben prevenir la diseminación institucional de un paciente a otro. No se conocen bien las medidas óptimas para prevenir las parasitosis por microsporidios, pero es probable que sean efectivas la purificación de agua, como se explicó antes, y las precauciones con sustancias corporales para personas con inmunodepresión y hospitalizadas.