GIARDIOSIS
(giardiasis)
Diarrea aguda,
que puede ser profusa y acuosa. _ Diarrea crónica, con heces grasosas y fétidas. _ Cólicos abdominales, distensión,
flatulencia y malestar. _ Quistes o trofozoítos en las heces
Generalidades
La giardiosis es
una infección del intestino delgado consecutiva al protozoario flagelado Giardia
lamblia (también llamada Giardia intestinalis y Giardia
duodenalis). El parásito se encuentra en todo el mundo y es más abundante
en áreas con deficiencias de higiene. En los países en desarrollo, muy a menudo
están infectados los niños pequeños. En Estados Unidos y Europa, éste es el
protozoario intestinal patógeno más frecuente; el cálculo en Estados Unidos es
de 100 000 a 2.5 millones de infecciones nuevas que causan 5 000
hospitalizaciones cada año. Los grupos con riesgo particular incluyen a los
viajeros que se desplazan a regiones endémicas para Giardia, aquellos
que beben agua contaminada durante actividades recreativas o viajan a zonas
agrestes, varones que tienen relaciones homosexuales y personas con
inmunodepresión. Son frecuentes los brotes en habitantes de una misma vivienda,
guarderías infantiles e instituciones residenciales, y pueden ser resultado de
la contaminación de los suministros de agua.
El microorganismo
se encuentra en las heces como trofozoíto flagelado y quiste. Sólo la forma
quística es infecciosa por vía oral; los trofozoítos se destruyen con la acidez
gástrica. Los seres humanos son el reservorio para el agente patógeno; se ha
referido a perros, gatos, castores y otros mamíferos, pero no se han confirmado
como reservorios. En condiciones húmedas y frías adecuadas, los quistes pueden
sobrevivir en el ambiente por semanas a meses. Los quistes se transmiten por
contaminación fecal del agua o alimento, por contacto entre personas o por
contacto sexual anal-bucal. La dosis infecciosa es baja; sólo se requieren unos
10 quistes. Después de ingerir los quistes, los trofozoítos emergen en duodeno
y yeyuno. Pocas veces hay daño epitelial e invasión mucosa. La
hipogammaglobulinemia, las concentraciones bajas de inmunoglobulina A secretora
en
el intestino, la
aclorhidria y la desnutrición favorecen el progreso de la parasitosis. _ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
Se calcula que
cerca de 50% de las personas contaminadas no tiene infección detectable,
alrededor de 10% se vuelve portador asintomático de quistes y 25 a 50% presenta
un síndrome diarreico agudo. La diarrea aguda puede curarse de forma
espontánea, pero a menudo va seguida de diarrea crónica. El periodo de
incubación común es de una a tres semanas, aunque puede ser más prolongado. La
enfermedad empieza de manera súbita o gradual. Es posible que al principio de
la anomalía no se detecten quistes en las heces. La fase aguda puede durar días
o semanas y casi siempre se autolimita, si bien en ocasiones la excreción de
quistes es prolongada. Algunas veces, la enfermedad inicial incluye diarrea
acuosa profusa y es necesario hospitalizar al sujeto por deshidratación, sobre
todo si se trata de niños pequeños. Los síntomas típicos de enfermedad crónica
son cólicos abdominales, distensión, flatulencia, náusea, malestar y anorexia.
La fiebre y el vómito son infrecuentes. La diarrea casi nunca es intensa en la
etapa crónica de la infección; las heces son grasosas o espumosas y fétidas,
sin sangre, pus o moco. La diarrea puede ser diaria o recurrente y es factible
que haya estreñimiento entre los episodios diarreicos. Los síntomas pueden
persistir semanas a meses. Con frecuencia hay pérdida de peso. En ocasiones, la
enfermedad crónica incluye malabsorción, incluidas la enteropatía perdedora de
grasa y proteína y las deficiencias vitamínicas.
B. Datos de
laboratorio La mayoría de los pacientes busca
atención médica después de estar enfermos más de una semana, con pérdida de 5
kg de peso o más. Las heces casi nunca contienen sangre ni leucocitos. El
diagnóstico suele establecerse con la identificación de trofozoítos o quistes
en las heces. Una preparación en fresco de heces líquidas permite identificar
los trofozoítos móviles. Las muestras fijadas y teñidas muestran quistes o
trofozoítos. La sensibilidad del análisis fecal no es ideal; se considera que
es de 50 a 80% para una sola muestra y mayor de 90% para tres muestras. En general,
ya no se recomienda la obtención de muestra del contenido duodenal con una
prueba de cordón ni la biopsia, pero estas últimas son útiles en individuos muy
graves o inmunodeprimidos. Cuando hay una sospecha marcada de giardiosis, los
análisis de antígenos pueden ser más sencillos y baratos que los exámenes
fecales repetidos, pero estas pruebas no permiten identificar otros patógenos
fecales. Existen múltiples análisis que reconocen antígenos de trofozoítos o
quistes; casi siempre son muy sensibles (85 a 98%) y específicas (90 a 100%).
_ Tratamiento
El tratamiento
preferido para la giardiosis incluye metronidazol (250 mg orales tres veces al
día por cinco a siete días) o tinidazol (2 g por vía oral en dosis única).
Estos fármacos no siempre son eficaces; las tasas de curación típicas para
ciclos terapéuticos únicos son de 80 a 95%. Los efectos tóxicos son los
descritos para el tratamiento de la amebosis, pero las dosis más bajas
suministradas en la giardiosis limitan los efectos adversos. La nitazoxanida
(500 mg orales dos veces al día por tres días) casi siempre se tolera bien,
pero puede tener efectos adversos digestivos leves. Otros fármacos con
actividad contra Giardia son furazolidona (100 mg orales cuatro veces al
día por siete días), que es casi tan efectiva como los otros medicamentos ya
mencionados, pero tiene efectos adversos digestivos; albendazol (400 mg al día
por cinco días), que parece tener eficacia similar, pero no se ha estudiado
tanto, y paromomicina (500 mg tres veces al día por siete días), que es en
apariencia un poco menos eficaz, pero tal vez sea el fármaco más seguro (si se
considera el potencial mutágeno del metronidazol, el tinidazol y la
furazolidona) en las embarazadas. La giardiosis sintomática siempre debe
tratarse. Debe considerarse el tratamiento de pacientes asintomáticos, ya que
transmiten la infección a otros. Algunas veces es apropiado administrar un
ciclo terapéutico empírico en caso de diagnóstico presuntivo y estudios
diagnósticos negativos. Hay que practicar pruebas en los contactos del caso
índice que viven en la misma casa o acuden a la misma guardería y tratar a los
infectados.
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