2015/09/07

GIARDIOSIS (giardiasis)

GIARDIOSIS (giardiasis)
Diarrea aguda, que puede ser profusa y acuosa. _ Diarrea crónica, con heces grasosas y fétidas. _ Cólicos abdominales, distensión, flatulencia y malestar. _ Quistes o trofozoítos en las heces
Generalidades
La giardiosis es una infección del intestino delgado consecutiva al protozoario flagelado Giardia lamblia (también llamada Giardia intestinalis y Giardia duodenalis). El parásito se encuentra en todo el mundo y es más abundante en áreas con deficiencias de higiene. En los países en desarrollo, muy a menudo están infectados los niños pequeños. En Estados Unidos y Europa, éste es el protozoario intestinal patógeno más frecuente; el cálculo en Estados Unidos es de 100 000 a 2.5 millones de infecciones nuevas que causan 5 000 hospitalizaciones cada año. Los grupos con riesgo particular incluyen a los viajeros que se desplazan a regiones endémicas para Giardia, aquellos que beben agua contaminada durante actividades recreativas o viajan a zonas agrestes, varones que tienen relaciones homosexuales y personas con inmunodepresión. Son frecuentes los brotes en habitantes de una misma vivienda, guarderías infantiles e instituciones residenciales, y pueden ser resultado de la contaminación de los suministros de agua.
El microorganismo se encuentra en las heces como trofozoíto flagelado y quiste. Sólo la forma quística es infecciosa por vía oral; los trofozoítos se destruyen con la acidez gástrica. Los seres humanos son el reservorio para el agente patógeno; se ha referido a perros, gatos, castores y otros mamíferos, pero no se han confirmado como reservorios. En condiciones húmedas y frías adecuadas, los quistes pueden sobrevivir en el ambiente por semanas a meses. Los quistes se transmiten por contaminación fecal del agua o alimento, por contacto entre personas o por contacto sexual anal-bucal. La dosis infecciosa es baja; sólo se requieren unos 10 quistes. Después de ingerir los quistes, los trofozoítos emergen en duodeno y yeyuno. Pocas veces hay daño epitelial e invasión mucosa. La hipogammaglobulinemia, las concentraciones bajas de inmunoglobulina A secretora en
el intestino, la aclorhidria y la desnutrición favorecen el progreso de la parasitosis. _ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
 Se calcula que cerca de 50% de las personas contaminadas no tiene infección detectable, alrededor de 10% se vuelve portador asintomático de quistes y 25 a 50% presenta un síndrome diarreico agudo. La diarrea aguda puede curarse de forma espontánea, pero a menudo va seguida de diarrea crónica. El periodo de incubación común es de una a tres semanas, aunque puede ser más prolongado. La enfermedad empieza de manera súbita o gradual. Es posible que al principio de la anomalía no se detecten quistes en las heces. La fase aguda puede durar días o semanas y casi siempre se autolimita, si bien en ocasiones la excreción de quistes es prolongada. Algunas veces, la enfermedad inicial incluye diarrea acuosa profusa y es necesario hospitalizar al sujeto por deshidratación, sobre todo si se trata de niños pequeños. Los síntomas típicos de enfermedad crónica son cólicos abdominales, distensión, flatulencia, náusea, malestar y anorexia. La fiebre y el vómito son infrecuentes. La diarrea casi nunca es intensa en la etapa crónica de la infección; las heces son grasosas o espumosas y fétidas, sin sangre, pus o moco. La diarrea puede ser diaria o recurrente y es factible que haya estreñimiento entre los episodios diarreicos. Los síntomas pueden persistir semanas a meses. Con frecuencia hay pérdida de peso. En ocasiones, la enfermedad crónica incluye malabsorción, incluidas la enteropatía perdedora de grasa y proteína y las deficiencias vitamínicas.
B. Datos de laboratorio La mayoría de los pacientes busca atención médica después de estar enfermos más de una semana, con pérdida de 5 kg de peso o más. Las heces casi nunca contienen sangre ni leucocitos. El diagnóstico suele establecerse con la identificación de trofozoítos o quistes en las heces. Una preparación en fresco de heces líquidas permite identificar los trofozoítos móviles. Las muestras fijadas y teñidas muestran quistes o trofozoítos. La sensibilidad del análisis fecal no es ideal; se considera que es de 50 a 80% para una sola muestra y mayor de 90% para tres muestras. En general, ya no se recomienda la obtención de muestra del contenido duodenal con una prueba de cordón ni la biopsia, pero estas últimas son útiles en individuos muy graves o inmunodeprimidos. Cuando hay una sospecha marcada de giardiosis, los análisis de antígenos pueden ser más sencillos y baratos que los exámenes fecales repetidos, pero estas pruebas no permiten identificar otros patógenos fecales. Existen múltiples análisis que reconocen antígenos de trofozoítos o quistes; casi siempre son muy sensibles (85 a 98%) y específicas (90 a 100%).
_ Tratamiento

El tratamiento preferido para la giardiosis incluye metronidazol (250 mg orales tres veces al día por cinco a siete días) o tinidazol (2 g por vía oral en dosis única). Estos fármacos no siempre son eficaces; las tasas de curación típicas para ciclos terapéuticos únicos son de 80 a 95%. Los efectos tóxicos son los descritos para el tratamiento de la amebosis, pero las dosis más bajas suministradas en la giardiosis limitan los efectos adversos. La nitazoxanida (500 mg orales dos veces al día por tres días) casi siempre se tolera bien, pero puede tener efectos adversos digestivos leves. Otros fármacos con actividad contra Giardia son furazolidona (100 mg orales cuatro veces al día por siete días), que es casi tan efectiva como los otros medicamentos ya mencionados, pero tiene efectos adversos digestivos; albendazol (400 mg al día por cinco días), que parece tener eficacia similar, pero no se ha estudiado tanto, y paromomicina (500 mg tres veces al día por siete días), que es en apariencia un poco menos eficaz, pero tal vez sea el fármaco más seguro (si se considera el potencial mutágeno del metronidazol, el tinidazol y la furazolidona) en las embarazadas. La giardiosis sintomática siempre debe tratarse. Debe considerarse el tratamiento de pacientes asintomáticos, ya que transmiten la infección a otros. Algunas veces es apropiado administrar un ciclo terapéutico empírico en caso de diagnóstico presuntivo y estudios diagnósticos negativos. Hay que practicar pruebas en los contactos del caso índice que viven en la misma casa o acuden a la misma guardería y tratar a los infectados.

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