ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

 Antecedente de tabaquismo. _ Tos crónica y disnea y producción de esputo. _ Estertores graves, disminución de la intensidad de los ruidos respiratorios y espiración prolongada en la exploración física. _ Limitación del flujo de aire, casi siempre progresiva, en pruebas de función pulmonar que no puede revertirse por completo.

 Generalidades

The American Thoracic Society define la neumopatia obstructiva cronica (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) como un estado patologico caracterizado por la obstruccion del flujo aereo causada por bronquitis o enfisema cronicos; dicha obstruccion suele ser progresiva, se acompana a veces de hiperreactividad de las vias respiratorias y puede ser parcialmente reversible. El National Heart, Lung, and Blood Institute considera que hay 14 millones de estadounidenses con diagnostico de COPD; se piensa que una cifra igual esta afectada pero no se ha diagnosticado. Agrupados en conjunto, la COPD y el asma representan en la actualidad la cuarta causa de muerte en Estados Unidos, con mas de 120 000 muertes informadas cada ano. La mortalidad por COPD aumenta con rapidez, en especial en varones ancianos. La mayoria de estos enfermos tiene caracteristicas tanto de enfisema como de bronquitis cronica.

La bronquitis crónica es un diagnostico clinico que se define por la secrecion excesiva de moco bronquial y se manifiesta por tos diaria productiva durante tres meses o mas cuando menos en dos anos consecutivos. El enfisema es un diagnostico anatomopatologico que indica el crecimiento anormal permanente de los espacios aereos distales a los bronquiolos terminales, con destruccion de sus paredes y sin fibrosis obvia. Esta claro que la causa mas importante de COPD en Estados Unidos y Europa occidental es el tabaquismo. Casi todos los que fuman sufren una declinacion acelerada de la funcion pulmonar que depende de la dosis y duracion. Cerca de 15% desarrolla sintomas que causan incapacidad progresiva alrededor de la quinta y sexta decadas de la vida. Se considera que 80% de los enfermos que se atienden por COPD tiene una exposicion notable al humo del tabaco. La proporcion restante de 20% muestra una combinacion de exposiciones al humo del tabaco ambiental, polvos y sustancias quimicas en su lugar de trabajo y contaminacion aerea de interiores por combustible en biomasa utilizado para cocinar y calefaccion en edificios mal ventilados. La bronquitis cronica se ha relacionado con la contaminacion atmosferica exterior, infecciones de vias respiratorias, factores familiares y alergia, y en la COPD se han referido factores hereditarios (deficiencia de antiproteasa α1 [antitripsina α1]). La fisiopatologia del enfisema puede incluir lisis excesiva de elastina y otras proteinas estructurales en la matriz pulmonar por elastasa y varias proteasas derivadas de neutrofilos, macrofagos y celulas mononucleares del pulmon. La atopia y la tendencia al desarrollo de broncoconstriccion en respuesta a estimulos inespecificos de las vias respiratorias pueden ser riesgos considerables de COPD.

_ Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas De manera caracteristica, en la quinta o sexta decadas de la vida los individuos con COPD presentan tos excesiva, produccion de esputo y disnea. Por lo general, los sintomas han existido durante 10 anos o mas. Al inicio, la disnea solo se observa con esfuerzos intensos, pero a medida que progresa el padecimiento ocurre con actividades leves. En la enfermedad grave hay disnea en reposo. A medida que progresa la enfermedad tienden a presentarse dos patrones de sintomas, a menudo denominados “disneico acianotico” y “congestivo cianotico” (cuadro 9-7). Casi todos los individuos con COPD tienen pruebas anatomopatologicas de ambos trastornos y su evolucion clinica puede indicar otros factores relacionados, como alteracion del control central de la ventilacion y respiracion durante el sueno. La etapa tardia de la COPD se caracteriza por neumonia, hipertension pulmonar, cardiopatia pulmonar e insuficiencia respiratoria cronica. Una marca distintiva de la COPD es la exacerbacion de los sintomas que rebasa la variacion cotidiana y a menudo incluye aumento de la disnea, incremento de la frecuencia o gravedad de la tos, mayor volumen de esputo o cambios en sus caracteristicas. Muchas veces, estas exacerbaciones se desencadenan por infeccion (mas frecuentes por virus que por bacterias) o factores ambientales. Las agravaciones de la COPD casi siempre requieren un cambio en el tratamiento regular y varian mucho en intensidad.

B. Datos de laboratorio La espirometria proporciona informacion objetiva sobre la funcion pulmonar y valora los resultados del tratamiento. Las pruebas de funcion pulmonar al inicio de la evolucion de la COPD solo revelan pruebas de volumen de cierre anormal e indice de flujo espiratorio medio reducido. Luego se observan disminuciones del FEV1 y la relacion del volumen inspiratorio forzado con la capacidad vital (% de FEV1 o relacion FEV1/FVC) (cuadro 9-7). En la enfermedad grave se encuentra muy reducida la capacidad vital forzada (FVC). Las mediciones del volumen pulmonar muestran un aumento notable del volumen residual (RV), un incremento de la capacidad pulmonar total (TLC, total lung capacity) y una mayor relacion RV/TLC, que indica atrapamiento de aire, en particular en el enfisema. De manera caracteristica, al comienzo de la COPD las mediciones de gases en sangre arterial no revelan anomalias, excepto por un incremento de la relacion a-a-Do2. En realidad, son innecesarias a menos que 1) se sospeche hipoxemia o hipercapnia, 2) el FEV1 sea <40% del esperado o 3) haya signos clinicos de insuficiencia cardiaca derecha. En la enfermedad avanzada ocurre hipoxemia, en especial cuando predomina la bronquitis cronica. En sujetos con insuficiencia respiratoria cronica, sobre todo en la bronquitis cronica, se presenta acidosis respiratoria compensada con empeoramiento de la acidemia durante las exacerbaciones agudas. El estudio del esputo suele revelar Streptococcus pneumoniae, H. influenzae o Moraxella catarrhalis. Los cultivos positivos del esputo se correlacionan mal con las exacerbaciones agudas y en la mayoria de los pacientes con estas ultimas las tecnicas de investigacion muestran pruebas de una infeccion viral precedente. El ECG puede indicar taquicardia sinusal y, en la enfermedad avanzada, la hipertension pulmonar cronica induce alteraciones electrocardiograficas tipicas del corazon pulmonar. Tambien se reconocen arritmias supraventriculares (taquicardia auricular multifocal, fluter y fibrilacion auriculares) e irritabilidad ventricular.

C. Imagenología En forma tipica, las radiografias de los pacientes con bronquitis cronica solo muestran marcas peribronquiales y perivasculares inespecificas. Las radiografias simples no son sensibles para el diagnostico de enfisema; en casi la mitad de los casos muestran hiperinsuflacion con aplanamiento del diafragma o deficiencia arterial periferica. La tomografia computarizada (CT) toracica, sobre todo si se usa un algoritmo de alta resolucion para reconstruccion, es mas sensible y especifica que las radiografias simples para el diagnostico de enfisema. La hipertension pulmonar se manifiesta por crecimiento de las arterias pulmonares centrales en la enfermedad avanzada. La ecocardiografia Doppler es un medio no invasor eficaz para calcular la presion en la arteria pulmonar cuando se sospecha hipertension pulmonar. _

 Diagnóstico diferencial Los datos clinicos, radiograficos y de laboratorio deben permitir al medico distinguir entre la COPD y otros trastornos pulmonares obstructivos, como asma bronquial, bronquiectasias, fibrosis quistica, micosis broncopulmonar y obstruccion central del flujo de aire. El asma simple se caracteriza por reversibilidad total o casi completa de la obstruccion del flujo de aire. Las bronquiectasias se distinguen de la COPD por ciertos signos, como neumonia y hemoptisis recurrentes, hipocratismo digital y anomalias radiograficas. Los individuos con deficiencia grave de antiproteasa α1 (antitripsina α1) se identifican por antecedentes familiares y lala vida, las mas de las veces en la tercera o cuarta decada y son posibles cirrosis hepatica y carcinoma hepatocelular. Ocurre fibrosis quistica en ninos y adultos jovenes. Muy pocas veces, una obstruccion mecanica de las vias respiratorias centrales simula COPD. Las asas de flujo y volumen ayudan a distinguir entre los individuos con obstruccion de las vias respiratorias centrales y quienes presentan una obstruccion difusa de las vias respiratorias intratoracicas tipicas de COPD. _ Complicaciones La bronquitis aguda, neumonia, tromboembolia pulmonar e insuficiencia ventricular izquierda relacionada pueden empeorar una COPD estable. En la COPD avanzada son frecuentes la hipertension pulmonar, el corazon pulmonar y la insuficiencia respiratoria cronica. En una fraccion pequena de sujetos con enfisema se presenta neumotorax espontaneo. La hemoptisis puede ser efecto de la bronquitis cronica o indicar carcinoma broncogeno. _ Prevención La COPD puede prevenirse en buena medida si se elimina la exposicion prolongada al humo del tabaco. Los fumadores con pruebas tempranas de limitacion del flujo de aire pueden modificar su enfermedad tras suspender el tabaquismo. Esto ultimo retrasa la declinacion del FEV1 en fumadores de edad madura con obstruccion leve de las vias respiratorias. Tambien es beneficiosa la vacunacion contra la influenza estacional, la de tipo A epidemica (H1N1), y la infeccion por neumococos. _ Tratamiento El tratamiento de la COPD depende de la gravedad de los sintomas y la confirmacion de una exacerbacion o de sintomas estables. La American Thoracic Society y la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD), un comite conjunto de expertos del National Heart, Lung, and Blood Institute y la Organizacion Mundial de la Salud han publicado estandares para el tratamiento de los pacientes con COPD. Para el caso de los enfermos con afeccion pulmonar que viajan en avion vease el capitulo 37. A. Pacientes ambulatorios 1. Supresión del tabaquismo. La intervencion aislada mas importante en fumadores con COPD consiste en alentar la interrupcion del tabaquismo. Solicitarle a un paciente que renuncie al habito tiene exito solo en 5% de las veces. Una medida ambulatoria (desde la asesoria del medico hasta un programa grupal intensivo) puede mejorar los indices de abstinencia. El tratamiento farmacologico incluye reposicion de nicotina (parche transdermico, goma de mascar, pastilla, inhalador o aerosol nasal), bupropion y vareniclina (un agonista parcial de los receptores nicotinicos para acetilcolina) (cap. 1). Tambien se recomienda el tratamiento farmacologico combinado (dos formas de reposicion de nicotina, o reposicion de nicotina y bupropion), con o sin medidas conductuales. El Lung Health Study registro 22% de abstinencia sostenida a los cinco anos en su grupo con intervencion (modificacion de comportamiento mas goma de nicotina). La vareniclina es efectiva, pero gracias a su uso mas extendido se han observado efectos secundarios considerables en el sistema nervioso central, incluidos algunos reportes de que aumenta el indice de suicidios. 2. Oxigenoterapia. El unico tratamiento farmacologico comprobado que mejora la evolucion de la COPD es el oxigeno complementario en pacientes con hipoxemia en reposo. Los beneficios comprobados de la oxigenoterapia en casa en COPD avanzada incluyen supervivencia mas prolongada, reduccion de las necesidades de hospitalizacion y mejor calidad de vida. La supervivencia de pacientes hipoxemicos con COPD tratada con oxigenoterapia complementaria es directamente proporcional al numero de horas por dia en que se administra oxigeno: en enfermos tratados con oxigeno continuo, la supervivencia despues de 36 meses se aproxima a 65%, mucho mejor que la tasa de supervivencia de casi 45% en quienes se tratan solo con oxigeno nocturno. El oxigeno mediante sonda nasal debe administrarse cuando menos 15 h al dia, a menos que el tratamiento solo se centre en el ejercicio o el sueno. En el cuadro 9-8 se incluyen los requerimientos de Medicare para el uso del oxigeno y su equipo en la casa del enfermo. Para guiar la oxigenoterapia inicial es preferible el analisis de gases en sangre arterial a la oximetria. Es en particular probable que se beneficien con la oxigenoterapia en casa los individuos hipoxemicos con hipertension pulmonar, corazon pulmonar cronico, eritrocitosis, deterioro de la funcion cognitiva, intolerancia al ejercicio, inquietud nocturna o cefalea matutina. El oxigeno en casa puede suministrarse mediante sistemas de oxigeno liquido (LOX, liquid oxygen systems), cilindros de gas comprimido o concentradores de oxigeno. La mayoria de los pacientes se beneficia de los sistemas fijos y portatiles. En casi todos los casos, con un indice de flujo de 1 a 3 L/min se obtiene una Pao2 mayor de 55 mmHg. El costo mensual de la oxigenoterapiaen casa varia de 300 a 500 dolares estadounidenses o mas y es mayor con sistemas de oxigeno liquido. Medicare cubre alrededor de 80% de los gastos de oxigeno en casa. El oxígeno transtraqueal es un metodo alternativo de suministro y puede ser util en personas que necesitan flujos de oxigeno mas altos de los que pueden proporcionarse a traves de la nariz o en sujetos con efectos secundarios problematicos por el suministro nasal, como resequedad nasal o epistaxis. A fin de conservar el oxigeno, tambien se dispone de canulas nasales con receptaculo o sistemas de aporte de oxigeno “colgantes” y por demanda (intermitente). 3. Broncodilatadores inhalados. Los broncodilatadores no alteran la declinacion inexorable de la funcion pulmonar, que es una caracteristica distintiva de la enfermedad, pero en algunos sujetos mejoran los sintomas, la tolerancia al ejercicio y el estado de salud general. La intensidad del tratamiento broncodilatador debe ser equiparable a la gravedad de la afeccion del paciente. En enfermos que no muestran mejoria sintomatica, deben interrumpirse estos farmacos. Los broncodilatadores que se prescriben con mas frecuencia son el anticolinergico bromuro de ipratropio y los agonistas β2 de accion corta (p. ej., albuterol, metaproterenol), administrados con MDI o en solucion para inhalacion con nebulizador. Casi siempre se prefiere el bromuro de ipratropio a los agonistas β2 de accion corta como farmaco de primera linea por su accion mas prolongada y la ausencia de efectos secundarios simpaticomimeticos. Algunos estudios sugieren que el ipratropio proporciona mejor broncodilatacion en personas con COPD. Las dosis acostumbradas son dos a cuatro inhalaciones (36 a 72 μg) cada 6 h. Con dosis mas altas se observa una respuesta dependiente de la dosis sin efectos secundarios adicionales. Los agonistas β2 de accion corta son menos costosos y tienen una accion mas rapida que suele proporcionar mayor satisfaccion al individuo. Con las dosis maximas, los agonistas β2 tienen una accion broncodilatadora equivalente a la del ipratropio, pero pueden causar taquicardia, temblor o hipopotasiemia. Al parecer, no tiene ninguna ventaja el uso programado de agonistas β2 de accion corta en comparacion con la administracion por razon necesaria. El uso simultaneo de agonistas β2 de accion corta y anticolinergicos en dosis submaximas proporciona mejor broncodilatacion en comparacion con cualquiera de los farmacos aislados, pero no mejora la disnea. Al parecer, los agonistas β2 de accion prolongada (p. ej., formoterol, salmeterol) y los anticolinergicos (tiotropio) suministran una broncodilatacion equivalente o superior a la que se obtiene con el ipratropio, ademas de mejorias similares en el estado de salud. Aunque son mas costosos que los farmacos de accion corta, los broncodilatadores de accion prolongada se recomiendan en personas con enfermedad avanzada. En un estudio clinico comparativo aleatorizado grande (RCT, randomized controlled trial) 2008 sobre la administracion prolongada del tiotropio como complemento del tratamiento tradicional se observaron menos exacerbaciones u hospitalizaciones y mejoro la puntuacion de la disnea en el grupo que recibio tiotropio. Sin embargo, este farmaco carecio de efectos sobre el deterioro a largo plazo de la funcion pulmonar. En otro RCT en el que se compararon los efectos del tiotropio con los de salmeterol-fluticasona en la enfermedad pulmonar obstructiva cronica a lo largo de dos anos, no se encontraron diferencias en cuanto al riesgo de padecer exacerbaciones. No obstante, la frecuencia de neumonias fue mayor en el grupo que recibio salmeterol-fluticasona, si bien la puntuacion de la disnea fue menor y se observaron algunos beneficios en relacion con la mortalidad frente al tiotropio. Este ultimo hallazgo aun debe ser confirmado en otros estudios. Hay certeza de los beneficios sintomaticos de los broncodilatadores de larga accion. No existe consenso en cuanto a si hay un beneficio en la mortalidad con la administracion de salmeterolfluticasona, en particular porque se han planteado algunas dudas y preocupaciones sobre la inocuidad de ambos agonistas β2 y anticolinergicos de larga accion. Los datos de dos grandes estudios aleatorizados y comparativos en asmaticos indicaron un incremento en la frecuencia de exacerbaciones y de muerte en sujetos tratados con salmeterol. Sin embargo, tales resultados no se observaron en personas con neumopatia obstructiva cronica, y algunas investigaciones indican una tendencia a la disminucion de la mortalidad en pacientes tratados con dicho farmaco solo, en comparacion con placebo. Los resultados de algunos estudios pequenos y de un metaanalisis realizado en 2008 indicaron un incremento en la frecuencia de problemas cardiovasculares agudos en pacientes que recibieron anticolinergicos de larga y de corta accion. A diferencia de ello, el estudio cuadrienal con tiotropio senalo menores problemas cardiovasculares agudos en el grupo que recibio el farmaco. Los metaanalisis ulteriores que incluyeron el estudio cuadrienal con tiotropio no apoyan el dato de incremento en los problemas cardiovasculares agudos en los pacientes en cuestion; este es un terreno de investigacion incesante, pero muchos medicos piensan que los beneficios corroborados de los anticolinergicos rebasan sus posibles riesgos. 4. Corticoesteroides. Muchos estudios clinicos extensos comunicaron una pequena disminucion de la frecuencia de las exacerbaciones de COPD y un aumento del estado funcional informado por el mismo sujeto entre los pacientes con COPD tratados con corticoesteroides inhalados. Los mismos estudios demuestran falta de efecto de los corticoesteroides inhalados en el deterioro caracteristico de la funcion pulmonar en pacientes con COPD y ningun efecto de estos farmacos sobre la mortalidad. En este momento, los corticoesteroides inhalados no deben considerarse como tratamiento de primera linea en individuos con COPD estable, quienes se benefician mas de los broncodilatadores, la eliminacion del tabaquismo y la rehabilitacion pulmonar. En las personas con enfermedad pulmonar obstructiva cronica, el tratamiento combinado con un corticoesteroide inhalado y un agonista β2 de accion prolongada reduce la frecuencia de las exacerbaciones y mejora el nivel funcional, respecto del placebo y el uso exclusivo de corticoesteroides inhalados, agonistas β2 de accion prolongada o anticolinergicos. En estos mismos pacientes, la adicion de un corticoesteroide inhalado o agonistas β2 de accion prolongada al tratamiento con tiotropio no reduce la frecuencia de exacerbaciones, pero si redujo el indice de hospitalizacion y el nivel funcional en un RCT. Ademas de las exacerbaciones agudas, la COPD casi nunca responde a los corticoesteroides orales. Solo 10 a 20% de los pacientes ambulatorios estables con COPD que recibe corticoesteroides orales tienen un aumento mayor a 20% en el FEV1 comparados con los que reciben placebo. Es posible que haya un subgrupo de individuos con COPD que responden a los esteroides con mas probabilidad de beneficiarse con los corticoesteroides orales o inhalados a largo plazo. Como no hay factores clinicos predictivos que permitan identificar a los sujetos con tal respuesta, a menudo se realizan pruebas empiricas con corticoesteroides orales. Sin embargo, la investigacion actual ofrece una orientacion escasa para interpretar el beneficio clinico relevante y los cambios de importancia clinica en la espirometria. Si se realizan estudios empiricos de corticoesteroides ingeridos, FEV1 basal debe ser estable, es decir, no debe medirse durante una exacerbacion, y se cuantificara durante la terapia maxima con broncodilatadores. La cifra de FEV1 despues de uso de tales farmacos se considera como una cifra basal apropiada. Despues de un lapso de tres a cuatro semanas de usar prednisona ingerible a razon de 0.25 a 0.5 mg/kg, a manera de prueba, sera necesario interrumpir su uso, salvo que se detecte un incremento de 20% o mayor en FEV1. Por lo regular se cambia el uso de agentes ingeribles entre quienes mejoran con ellos, a la administracion de corticoesteroides inhalados, pero son escasos los datos que orienten en este sentido. Los corticoesteroides ingeribles o de accion sistemica tienen efectos secundarios identificados y es prudente llevar al minimo el lapso de exposicion acumulativa a tales farmacos ingeridos. Algunos pacientes pudieran tornarse “dependientes de ellos”, pero la experiencia clinica sugiere que son casos raros cuando se llevan a nivel optimo otras terapias disponibles. 5. Teofilina. La teofilina oral es un farmaco de cuarta linea para el tratamiento de pacientes con COPD que no alcanzan el control sintomatico adecuado con anticolinergicos, agonistas β2 y corticoesteroides inhalados. En personas con COPD, la teofilina de liberacion sostenida mejora la saturacion de oxigeno arterial de la hemoglobina durante el sueno y es un farmaco de primera linea en quienes tienen trastornos respiratorios relacionados durante el sueno. En muchos enfermos de neumopatia obstructiva cronica estable la teofilina mejora las cuantificaciones de la disnea, el rendimiento corporal con el ejercicio y la funcion pulmonar. Sus beneficios son consecuencia de la broncodilatacion, de sus propiedades antiinflamatorias y de los efectos extrapulmonares y de la potencia del diafragma, la contractilidad del miocardio y la funcion de los rinones. Los efectos toxicos de dicho farmaco constituyen un aspecto notable de preocupacion por su estrecha ventana terapeutica, y la administracion por largo tiempo obliga a la medicion seriada y cuidadosa de sus concentraciones sericas. A pesar de sus posibles efectos secundarios, la teofilina sigue siendo beneficiosa en pacientes perfectamente seleccionados. 6. Antibióticos. Por lo regular se prescriben antibioticos a pacientes externos con COPD por las indicaciones siguientes: 1) tratamiento de una exacerbacion aguda, 2) tratamiento de la bronquitis aguda y 3) prevencion de exacerbaciones agudas de bronquitis cronica (antibioticos profilacticos). En apariencia, los antibioticos mejoran un poco los resultados en las primeras dos situaciones, pero no hay datos convincentes que apoyen el uso de antibioticos profilacticos en pacientes con COPD. Los enfermos con una exacerbacion de COPD acompanada de disnea y cambio en la cantidad o caracteristicas del esputo son los que mas se benefician con el tratamiento antibiotico. Con anterioridad, los agentes habituales incluian trimetoprim con sulfametoxazol (160/800 mg cada 12 h), amoxicilina (500 mg cada 8 h) o doxiciclina (100 mg cada 12 h) durante siete a 10 dias. Los patrones de prescripcion han cambiado y en un metaanalisis reciente del 2007 de tratamiento antibiotico en bronquitis aguda como complicacion de COPD se observo que los macrolidos (azitromicina, 500 mg seguidos de 250 mg al dia durante cinco dias), fluoroquinolonas (ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h) y amoxicilina con clavulanato (875/125 mg cada 12 h) son mas eficaces que los tratamientos previos. Hay pocos estudios controlados sobre antibioticos en exacerbaciones graves de COPD, pero es adecuada la administracion oportuna de antibioticos, sobre todo en los sujetos con factores de riesgo para mal pronostico. 7. Rehabilitación pulmonar. Los programas de ejercicio fisico aerobico graduado (p. ej., caminar 20 min tres veces a la semana o andar en bicicleta) ayudan a prevenir el deterioro de la condicion fisica y mejorar la capacidad de los pacientes para realizar las actividades cotidianas. El entrenamiento de los musculos inspiratorios mediante la inspiracion contra cargas de resistencia cada vez mayores disminuye la disnea y mejora la tolerancia al ejercicio, el estado de salud y la fuerza de los musculos respiratorios en algunos pacientes, si bien no en todos. La respiracion con los labios fruncidos para reducir la frecuencia respiratoria y los ejercicios de respiracion abdominal para aliviar la fatiga de los musculos accesorios de la respiracion atenuan la disnea en algunos sujetos. Muchos pacientes se someten a estos ejercicios e intervenciones educativas en un programa estructurado de rehabilitacion. En varios estudios se ha mostrado que la rehabilitacion pulmonar mejora la capacidad para el ejercicio, disminuye las hospitalizaciones y mejora la calidad de vida. Se recomienda la referencia a un programa integral de rehabilitacion en los pacientes con disnea grave, con mala calidad de vida o con ingresos frecuentes al hospital a pesar del tratamiento medico optimo. 8. Otros tratamientos. En individuos con bronquitis cronica es posible incrementar la eliminacion de secreciones mediante hidratacion sistemica adecuada, metodos eficaces de entrenamiento para toser o el uso de dispositivos manuales de vibracion y drenaje postural, en ocasiones con percusion o vibracion toracica. Esto ultimo solo debe indicarse en personas con cantidades excesivas de secreciones retenidas que no pueden eliminarse con la tos y otros metodos. Estas medidas no son de utilidad en el enfisema puro. En pacientes con bronquitis cronica se considera poco util el tratamiento expectorante y mucolitico. Es necesario evitar como medidas regulares los supresores de la tos y los sedantes. Existe antitripsina α1 humana para la terapia restitutiva en el enfisema por deficiencia congenita (genotipo PiZZ o completo) de antiproteasa α1 (antitripsina α1). Los pacientes mayores de 18 anos de edad con obstruccion aerea en la espirometria y una concentracion serica menor de 11 μmol/L (~50 mg/100 ml) son individuos elegibles para recibir terapia restitutiva. No se ha demostrado que la terapia de remplazo sea util en los heterocigotos (p. ej., PiMZ) con una concentracion serica normal o reducida, aunque estos pacientes tienen mayor riesgo de padecer enfisema, especialmente el caso de contacto con el humo del tabaco. La antitripsina α1 se administra por via intravenosa a dosis de 60 mg/kg de peso una vez a la semana. La disnea grave a pesar del tratamiento medico optimo justifica un tratamiento de prueba con un opioide. En la disnea resistente hay controversias en cuanto a los sedantes e hipnoticos (p. ej., diazepam, 5 mg tres veces al dia), pero pueden beneficiar a pacientes con mucha ansiedad. La ventilacion transnasal con presion positiva en la casa para descansar los musculos respiratorios son metodos promisorios que mejoran la funcion de los musculos respiratorios y reducen la disnea en pacientes con COPD grave. Algunas publicaciones indican que un sistema de ventilacion transnasal de doble nivel reduce la disnea en sujetos ambulatorios con COPD grave, pero aun no se definen los beneficios a largo plazo de este metodo ni la observancia terapeutica. amplio espectro, corticoesteroides y, en casos seleccionados, fisioterapia toracica. No debe iniciarse teofilina en casos agudos, pero en pacientes que ya la reciben antes de la hospitalizacion aguda deben medirse sus concentraciones sericas y conservarse en los limites terapeuticos. No debe suspenderse la oxigenoterapia por temor a empeorar la acidemia respiratoria; es mas perjudicial la hipoxemia que la hipercapnia. El corazon pulmonar suele responder a medidas que reducen la presion en la arteria pulmonar, como oxigeno complementario y correccion de acidemia; el reposo en cama, la restriccion de sal y los diureticos pueden ofrecer cierto beneficio adicional. Las arritmias cardiacas, en particular la taquicardia auricular multifocal, responden al tratamiento energico de la COPD. En el fluter auricular quiza se requiera cardioversion DC despues de iniciar el tratamiento anterior. Si se presenta insuficiencia respiratoria progresiva, son necesarias la intubacion traqueal y la ventilacion mecanica. En estudios clinicos de pacientes con COPD e insuficiencia respiratoria aguda hipercapnica, la ventilacion no invasora con presion positiva (NPPV) a traves de una mascarilla facial redujo la necesidad de intubacion y acorto el tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos (ICU). Otros estudios sugieren un riesgo mas bajo de infeccion nosocomial y menor uso de antibioticos en personas con COPD que se tratan mediante NPPV. Al parecer, estos beneficios no se extienden a la insuficiencia respiratoria hipoxemica ni a pacientes con una lesion pulmonar aguda o sindrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome). C. Medidas quirúrgicas para enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (COPD) 1. Trasplante de pulmón. La experiencia con el trasplante de pulmon secuencial unico y bilateral por COPD grave es extensa. Las necesidades para trasplante de pulmon son afeccion pulmonar grave, limitacion de las actividades cotidianas, agotamiento del tratamiento medico, estado ambulatorio, posibilidad de rehabilitacion pulmonar, esperanza de vida reducida sin el trasplante, funcion adecuada de otros sistemas organicos y un sistema social de apoyo adecuado. Los costos totales promedio del trasplante de pulmon hasta el final del primer ano del posoperatorio son superiores a los 250 000 dolares EUA. La tasa de supervivencia a dos anos despues del trasplante de pulmon por COPD es de 75%. Las complicaciones incluyen rechazo agudo, infeccion oportunista y bronquiolitis obliterante. Despues del trasplante se ha observado una mejoria notoria de la funcion pulmonar y el rendimiento durante el ejercicio. 2. Cirugía de reducción del volumen pulmonar. La cirugia de reduccion del volumen pulmonar (LVRS, lung volume reduction surgery), o neumoplastia de reduccion, es un metodo quirurgico que alivia la disnea y mejora la tolerancia al ejercicio en pacientes con enfisema difuso avanzado e hiperinsuflacion pulmonar. En casos selectos, la reseccion bilateral de 20 a 30% del volumen pulmonar mejora en forma discreta la funcion pulmonar, el rendimiento durante el ejercicio y la disnea. Aun es incierta la duracion de cualquier mejoria y tambien de algun beneficio en la mortalidad. Hasta en 50% de los pacientes se observan fugas prolongadas de aire en el posoperatorio. Las tasas de mortalidad en centros con la mayor experiencia con LVRS varian de 4 a 10%. El National Emphysema Treatment Trial comparo la LVRS con el tratamiento medico en un estudio clinico multicentrico y aleatorizado de 1 218 pacientes con enfisema grave. En total, la operacion mejoro la capacidad para el ejercicio, pero no la mortalidad en comparacion con el tratamiento medico. Aun es necesario definir la persistencia de este beneficio. Analisis de subgrupo sugirieron que en ciertos grupos de pacientes con enfisema predominante en el lobulo superior y baja capacidad de ejercicio podria mejorar la supervivencia, en tanto que otros sufririan una mortalidad excesiva cuando se programan en forma aleatoria para un procedimiento quirurgico. 3. Bulectomía. La bulectomia es un procedimiento quirurgico antiguo para la paliacion de la disnea grave en personas con enfisema ampolloso grave. Por lo general, la bulectomia se realiza cuando una sola bula ocupa por lo menos 30 a 50% del hemitorax. En este procedimiento se extirpa una bula enfisematosa muy grande que no muestra ventilacion o riego en la gammagrafia pulmonar y comprime el pulmon adyacente que se conserva funcional. En la actualidad, la bulectomia puede practicarse con laser de CO2 a traves de una toracoscopia. _ Pronóstico El panorama para los pacientes con COPD de relevancia clinica es malo. El grado de disfuncion pulmonar al momento de la primera valoracion es un factor predictivo importante de la supervivencia: la mediana de supervivencia de los sujetos con FEV1 grave, ≤1 L, es de unos cuatro anos. Un indice multidimensional (el indice BODE), que incluye el indice de masa corporal (BMI), la obstruccion de las vias respiratorias (FEV1), la disnea (calificacion de la disnea segun el Medical Research Council) y la capacidad de ejercicio, es un recurso que permite predecir la muerte y la hospitalizacion mejor que el FEV1 solo. Los programas de cuidado amplio, la supresion del tabaquismo y el oxigeno complementario suelen reducir el ritmo de disminucion de la funcion pulmonar, pero es probable que el tratamiento con broncodilatadores y otros metodos tenga poco efecto, si acaso tiene alguno, en la evolucion de la COPD. La disnea al final de la vida puede ser en extremo incomoda y angustiante para el paciente y la familia. La disnea puede tratarse con eficacia con una combinacion de farmacos e intervenciones mecanicas. A medida que los pacientes se acercan al final de la vida, es esencial la atencion meticulosa a los cuidados paliativos