INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La infección del sistema nervioso central constituye una urgencia médica. _ Los signos y los síntomas comunes de todos los tipos de infección del sistema nervioso central incluyen cefalea, fiebre, trastornos sensoriales, rigidez de cuello y torso, signos de Kernig y Brudzinski positivos, así como anomalías del líquido cefalorraquídeo.

Generalidades Las infecciones del sistema nervioso central pueden ser producto de casi cualquier microorganismo infectante, incluidos bacterias, micobacterias, hongos, espiroquetas, protozoarios, helmintos y virus.

_ Clasificación etiológica Las infecciones del sistema nervioso central pueden dividirse en varias categorias, por lo general distinguibles con facilidad por medio de estudios del liquido cefalorraquideo, como primer paso hacia un diagnostico etiológico

Meningitis purulenta Los individuos con meningitis bacteriana buscan atencion medica en horas o uno a dos dias despues del inicio de los sintomas. Los microorganismos causales dependen sobre todo de la edad, como se resume en el cuadro 30-2. El diagnostico se basa casi siempre en el frotis con tincion de Gram (positivo en 60 a 90%) o el cultivo (positivo en mas de 90%) del liquido cefalorraquídeo

. B. Meningitis crónica El cuadro clinico de meningitis cronica es menos agudo que el de la purulenta. Por lo general, los pacientes con meningitis cronica tienen el antecedente de sintomas que duran semanas a meses. Los microorganismos patogenos mas frecuentes son Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atipicas, hongos (Cryptococcus, Coccidioides, Histoplasma) y espiroquetas (Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi, causante de la enfermedad de Lyme). El diagnostico se determina por cultivo o, en algunos casos, por pruebas serologicas (criptococosis, coccidioidomicosis, sifilis, enfermedad de Lyme).

C. Meningitis aséptica Esta entidad patologica (sindrome mucho mas benigno y autolimitado que la meningitis purulenta) es efecto sobre todo de virus, en especial el virus del herpes simple y enterovirus (incluidos coxsackievirus y ecovirus). En ocasiones, la mononucleosis infecciosa se acompana de meningitis aseptica. La leptospirosis tambien se incluye habitualmente dentro del grupo aseptico por su respuesta celular linfocitica y su evolucion relativamente benigna. Este tipo de meningitis tambien aparece durante la sifilis secundaria y la enfermedad de Lyme diseminada. Antes de la administracion sistematica de la vacuna de sarampion, parotiditis y rubeola (MMR, measles-mumps-rubella), la causa mas frecuente de la meningitis viral era la parotiditis. Se ha informado meningitis aseptica inducida por farmacos con antiinflamatorios no esteroideos, sulfonamidas y ciertos medicamentos para trasplante de organo solido, incluido el muromonab-CD3 (OKT3).

 D. Encefalitis Las encefalitis (por virus del herpes, arbovirus, virus de la rabia, flavovirus [encefalitis del Nilo occidental, encefalitis japonesa]) y muchos otros padecimientos producen alteraciones sensoriales, convulsiones y varias manifestaciones mas. Los individuos se encuentran mas graves respecto de los que sufren meningitis aseptica. El liquido cefalorraquideo puede ser normal o mostrar algunos linfocitos y, en algunos casos (p. ej., herpes simple), tambien eritrocitos. Se ha vinculado la influenza con la encefalitis, pero la relacion no es clara.

E. Meningitis bacteriana tratada de manera parcial La antibioticoterapia eficaz en las 12 a 24 h previas reduce la tasa de resultados positivos de la tincion de Gram en 20% y la de cultivos en 30 a 40% del liquido cefalorraquideo, pero tiene poco efecto sobre el recuento de celulas, proteinas o glucosa. En ocasiones, el tratamiento previo con antibioticos cambia una respuesta polimorfonuclear predominante a pleocitosis linfocitica y algunos datos del liquido cefalorraquideo quiza sean similares a los de la meningitis aseptica.

F. Reacción de vecindad Como se observa en el cuadro 30-1, esta denominacion se refiere a un proceso infeccioso purulento proximo al sistema nervioso central, que descarga algunos de sus productos, leucocitos o proteinas, en el liquido cefalorraquideo. Tal infeccion puede ser un absceso cerebral, osteomielitis de las vertebras, absceso epidural, empiema subdural o sinusitis o mastoiditis bacterianas.

 G. Irritación meníngea no infecciosa La meningitis carcinomatosa, la sarcoidosis, el lupus eritematoso sistemico, la meningitis quimica y ciertos farmacos (antiinflamatorios no esteroideos [OKT3], trimetoprim-sulfametoxazol y otros) tambien pueden inducir signos y sintomas de irritacion meningea con pleocitosis del liquido cefalorraquideo relacionada, aumento de proteinas y glucosa baja o normal. El meningismo con datos cefalorraquideos normales se presenta en otras infecciones, como la neumonia y la shigelosis

. H. Absceso cerebral Este es una lesion que ocupa espacio; los sintomas incluyen vomito, fiebre, cambios del estado mental o manifestaciones neurologicas focales. Cuando se sospecha absceso cerebral, debe solicitarse tomografia computarizada. Si es positiva, debe evitarse la puncion lumbar porque los resultados rara vez proveen informacion clinica de utilidad y puede provocar herniacion del tallo encefalico. La bacteriologia del absceso cerebral es casi siempre polimicrobiana e incluye S. aureus, bacilos gramnegativos, estreptococos y anaerobios (incluidos estreptococos anaerobios y Prevotella).

I.                 Meningoencefalitis amebianas

II.              Estas infecciones son originadas por amebas de vida libre y se presentan en dos sindromes distintivos. El diagnostico se confirma por cultivo (Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris) o por identificacion del microorganismo en un preparado en fresco de liquido cefalorraquideo (Naegleria fowleri) o en muestras de biopsia. No se dispone de tratamiento eficaz. La meningoencefalitis amebiana primaria se debe a N. fowleri y es una enfermedad fulminante aguda; se observa por lo regular en ninos y adultos jovenes con exposicion reciente al agua dulce y se caracteriza por signos de irritacion meningea que avanza con rapidez a encefalitis y muerte. Se han informado curaciones raras con administracion intravenosa e intraventricular de anfotericina B. La encefalitis amebiana granulomatosa se debe a Acanthamoeba. Se trata de una enfermedad indolente que a menudo se observa en sujetos inmunodeprimidos y se relaciona con lesiones cutaneas. La afectacion del sistema nervioso central se caracteriza por aparicion de cefalea, nausea, vomito, neuropatias craneales, convulsiones y hemiparesia. Las infecciones por Balamuthia son similares a las de Acanthamoeba por su evolucion subaguda a cronica, pero a diferencia de esta ultima pueden afectar a personas con y sin inmunodepresion. J. Meningitis hospitalaria Esta infeccion surge como resultado de procedimientos neuroquirurgicos con penetracion corporal (p. ej., craneotomia, cateteres ventriculares internos o externos), traumatismo craneoencefalico complicado o por septicemia hospitalaria. En general, la microbiologia es diferente para la meningitis extrahospitalaria, con microorganismos gramnegativos (p. ej., Pseudomonas), S. aureus y estafilococos negativos para coagulasa en su mayoria. _ Tratamiento A. Signos y síntomas La triada clasica de fiebre, rigidez de cuello y alteracion del estado mental tiene una baja sensibilidad (44%) para la meningitis bacteriana. Sin embargo, casi todos los pacientes con esta ultima tienen al menos dos de los siguientes sintomas: fiebre, cefalea, rigidez de cuello o alteracion del estado mental. B. Pruebas de laboratorio La valoracion de un paciente con sospecha de meningitis incluye biometria hematica, hemocultivo, puncion lumbar seguida por estudio cuidadoso y cultivo de liquido cefalorraquideo, asi como radiografia de torax. Debe estudiarse el liquido en relacion con el recuento de celulas, glucosa y proteinas y solicitarse un frotis con tincion para bacterias (y microorganismos acidorresistentes cuando se considere apropiado), ademas de cultivo de agentes patogenos piogenos, micobacterias y hongos, cuando este indicado. Las pruebas de aglutinacion en latex permiten detectar antigenos de microorganismos encapsulados (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis y Cryptococcus neoformans), pero rara vez se utilizan, salvo para el reconocimiento de Cryptococcus o en individuos con tratamiento parcial. En pacientes con meningitis, se han utilizado pruebas de reaccion en cadena de la polimerasa en liquido cefalorraquideo para identificar bacterias (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, M. tuberculosis, B. burgdorferi y Tropheryma whippelii) y virus (herpes simple, varicela-zoster, citomegalovirus, de Epstein-Barr y enterovirus). Se tiene mayor experiencia con la reaccion en cadena de la polimerasa para herpes simple y varicela-zoster; los estudios son muy sensibles (>95%) y especificos. Las pruebas para detectar otros microorganismos patogenos quiza tengan menor sensibilidad que el cultivo, si bien su utilidad real yace en la rapidez con que se obtienen los resultados (horas en comparacion con dias o semanas). En el presente, con excepcion de la reaccion en cadena de la polimerasa para herpes simple, estas pruebas se realizan solo en laboratorios de referencia. C. Punción lumbar e imagenología La puncion lumbar en presencia de lesion que ocupa espacio (absceso cerebral, hematoma subdural, empiema subdural, necrosis del lobulo temporal por encefalitis por herpes) puede ocasionar herniacion del tallo encefalico; por tanto, ha de obtenerse una tomografia computarizada antes de la puncion cuando se sospecha dicha lesion, con base en la presencia de edema papilar, convulsiones o datos neurologicos focales. Otras indicaciones para tomografia computarizada son los individuos con inmunodepresion o alteracion moderada a grave del estado de conciencia. Si se retrasa la tomografia computarizada y se sospecha meningitis bacteriana, deben obtenerse muestras para hemocultivo y administrarse antibioticos y glucocorticoides, incluso antes de obtener el liquido cefalorraquideo para cultivo, con la finalidad de no retrasar el tratamiento (cuadro 30-1). Los antibioticos que se administran 4 h antes de la obtencion del liquido cefalorraquideo tal vez no afecten los resultados del cultivo. _ Tratamiento Aunque es dificil comprobar con los datos clinicos disponibles hoy en dia que el tratamiento temprano con antibioticos mejora los resultados en la meningitis bacteriana, de cualquier manera este es recomendable. En la meningitis purulenta, es posible desconocer el microorganismo causal o toma varios dias identificarlo, de modo que la antibioticoterapia inicial se enfoca (como se muestra en el cuadro 30-2) en el microorganismo mas habitual en cada grupo de edad. La duracion del tratamiento de la meningitis bacteriana varia de acuerdo con el microorganismo causal: para H. influenzae, siete dias; N. meningitidis, tres a siete; S. pneumoniae, 10 a 14; L. monocytogenes, 14 a 21, y bacilos gramnegativos, 21 dias. En adultos con meningitis neumococica, se recomienda el tratamiento con dexametasona. La administracion de 10 mg de esta por via intravenosa, 15 a 20 min antes de la primera dosis de antibiotico, o de maneras simultanea y continua cada 6 h durante cuatro dias, aminora la morbilidad y la mortalidad. Los pacientes que tienen mas probabilidad de beneficiarse con los corticoesteroides son los infectados con microorganismos g positivos (Streptococcus pneumoniae o Streptococcus suis) y los que no estan infectados con VIH. En sujetos con meningitis por N. meningitidis y otros microorganismos patogenos bacterianos estudiados, no se aplican estas conclusiones. La elevacion de la presion intracraneal por edema cerebral muchas veces requiere tratamiento. Para controlar el edema cerebral y el incremento de la presion intracraneal, se han utilizado hiperventilacion, manitol (25 a 50 g en carga rapida intravenosa) e incluso drenaje del liquido cefalorraquideo por puncion lumbar repetida o colocacion de cateter ventricular. La dexametasona (4 mg por via intravenosa cada 4 a 6 h) tambien atenua el edema cerebral. El tratamiento del absceso cerebral consta de drenaje (extirpacion o aspiracion), ademas de antibioticos sistemicos dirigidos contra el microorganismo aislado durante tres a cuatro semanas. A menudo, el regimen empirico incluye metronidazol, 500 mg por via intravenosa u oral cada 8 h, mas ceftriaxona, 2 g por via intravenosa cada 12 h, con o sin vancomicina, 10 a 15 mg/kg por dosis intravenosa cada 12 h. En caso de abscesos <2 cm de diametro, multiples y no susceptibles de drenaje o si alguno se localiza en una zona donde sobrevendrian secuelas neurologicas notables por el drenaje, se pueden suministrar antibioticos durante seis a ocho semanas, sin drenaje. Ademas de los antibioticos, en los casos de meningitis hospitalaria originada por un cateter ventricular externo, la probabilidad de curacion aumenta si se quita el cateter. En las infecciones generadas por un cateter ventricular interno, se recomienda quitar los componentes internos e insertar un drenaje externo.