LUMBALGIA AGUDA

LUMBALGIA AGUDA

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar es un problema de salud, de gran importancia por su repercusión social, laboral y económica, y es la causa más frecuente de consulta médica después del resfriado común. El médico de urgencias desempeña una función básica en la asistencia de los pacientes aquejados por esta afección, pues una evaluación detallada y una correcta exploración son de gran importancia para la detección precoz de las causas inusuales de lumbalgia aguda potencialmente letales.

CONCEPTO La lumbalgia aguda se define como el dolor de espalda de inicio súbito referido a la zona lumbar y de duración inferior a las 4 semanas. Según las características del dolor, la lumbalgia aguda puede clasificarse en mecánica (dolor que empeora con el movimiento, cede en reposo, sin dolor nocturno ni fiebre ni síntomas sistémicos asociados) y lumbalgia no mecánica (dolor diurno y nocturno, de carácter progresivo, que no alivia en reposo, despierta al paciente por la noche, se acompaña de fiebre o síntomas sistémicos), en cuyo caso sugiere una afección extravertebral.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Las causas de lumbalgia aguda son múltiples y variadas (tabla 105.1), aunque las más frecuentes son las que se deben a alteraciones mecánicas, como la lumbalgia de esfuerzo y la hernia discal típica sin radiculopatía. LUMBALGIA AGUDA MECÁNICA Dolor lumbar de causa OMINOSA Osteomielitis Enfermedad ósea Metabólica Columna Inestable Otras afecciones del canal medular ESpondilolistesis Absceso Dolor lumbar radicular Síndrome de la cola de caballo Síndrome díscal típico Dolor lumbar mecánico simple Lumbalgia de esfuerzo Hernia discal aguda sin radiculopatía Espondilosis LUMBALGIA AGUDA NO MECÁNICA Aneurisma aórtico abdominal ascendente Enfermedades ginecológicas, pancreáticas, urológicas o digestivas

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON LUMBALGIA AGUDA

 La valoración inicial de un paciente con lumbalgia aguda debe dirigirise a la detección de enfermedades graves, como tumores, infecciones, síndrome de la cola de caballo y fracturas. En la tabla 105.2 se exponen los síntomas de alarma ante un paciente con lumbalgia TUMOR Edad mayor de 50 años Antecedentes de cáncer Pérdida de peso inexplicada Dolor que no desaparece en reposo Dolor de más de 1 mes de evolución INFECCIÓN Infección bacteriana reciente: urinaria, cutánea, respiratoria, etc. Antecedentes de drogadiccion por vía parenteral Inmunosupresión: toma de esteroides, trasplante, sida Fiebre FRACTURA Traumatismo grave: accidente de tráfico, caída desde altura Traumatismo menor: elevación de objetos, toma de esteroides SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO Anestesia «en silla de montar» Inicio reciente de disfunción vesical Retención urinaria Incremento en la frecuencia de la micción Incontinencia urinaria o rectal Déficit neurológico grave y progresivo en los miembros inferiores Anamnesis Antecedentes de traumatismos, infecciones sistémicas, artritis y trastornos óseos metabólicos. Comienzo y cronología del dolor. Localización e irradiación. Factores de mejoría o agravamiento. Síntomas neurológicos: dolor irradiado con la maniobra de Valsalva, paresias o parestesias y disfunción vesical o intestinal. Las lumbalgias que requieren especial atención son las que acontecen en pacientes de edades inferiores a los 20 años o mayores de 55, con dolor de origen no mecánico, acompañado de fiebre, pérdida de peso o síntomas o signos neurológicos.

 Exploración física

 Paciente en bipedestación Alineación de la columna. Escoliosis estructural. Tipo de marcha y estabilidad ortostática. Contractura muscular. Exploración de la movilidad lumbar: flexión (comprobar cómo al realizarla la lordosis lumbar se transforma en cifosis), extensión (30°) y lateral (se realiza una curva de 40–50°). Paciente en decúbito supino Signo de Lasègue: elevación dolorosa del miembro inferior con la rodilla extendida. Signo de Bragard: mientras se realiza la maniobra anterior, se lleva la pierna por debajo de donde el paciente comienza a sentir dolor y se procede a la dorsiflexión del pie; es positivo cuando se reproduce el dolor. Maniobra de Goldthwait: el explorador levanta la pierna del paciente cogiendo el talón del pie con la palma de la mano, de forma que quede la pierna extendida; coloca la otra mano a nivel lumbar.

El origen del dolor es vertebral si se de-sencadena al movilizar la región lumbar. Exploración neurológica: reflejos osteotendinosos profundos, fuerza muscular, sensibilidad, etc. Pulsos periféricos.

Paciente en decúbito prono Búsqueda de la zona de dolor y presión. Maniobra de estiramiento femoral (extensión de cadera). Exploración de la sensibilidad de la cara posterior de la pierna y la espalda. Buscar dolor en la escotadura ciática. Buscar signos de intervenciones o lesiones previas. Exploraciones complementarias Radiografías anteroposterior, lateral y oblicua de columna lumbosacra, si es posible en bipedestación. Es la primera exploración que se debe realizar. A pesar de que resulta normal en la mayoría de los pacientes, ocasionalmente se detectan alteraciones que orientan hacia la causa del cuadro. Se puede obviar ante el primer caso de lumbalgia de características mecánicas, sin síntomas de alarma y de menos de 4 semanas de evolución. Gammagrafía ósea. Ante la sospecha de neoplasias, osteomielitis, abscesos y fracturas patológicas. Mielografía, tomografía computarizada y resonancia magnética. Útiles en la lumbalgia no mecánica cuando la radiología y la gammagrafía no aportan el diagnóstico, sobre todo ante la sospecha de discopatías o neoplasias. Discografía. Sospecha de herniación o degeneración discal. Angiografía medular. Detecta deformidades arteriovenosas. Electromiografía. Es útil para la valoración de radiculopatías. Ecografía abdominal. Es útil para el diagnóstico de aneurisma disecante de la aorta abdominal.

CRITERIOS DE INGRESO

 Requieren ingreso hospitalario los pacientes que presenten: 1 Lumbalgia de causa ominosa (v. tabla 105.1). 2 Síndrome de la cola de caballo. 3 Síndrome discal típico o lumbalgia mecánica simple, siempre que haya pérdida de fuerza, alteración de reflejos osteotendinosos profundos y alteraciones sensitivas o vegetativas (incontinencia de esfínteres). 4 Causas de lumbalgia no mecánica que, por ellas mismas, requieran ingreso hospitalario, según los criterios establecidos en los respectivos capítulos. 5 Cualquier lumbalgia aguda que no haya respondido a un tratamiento médico correcto. Debe considerarse que el tratamiento médico conservador ha fracasado ante: Dolor continuado después de realizar reposo absoluto en cama. Progresión o desarrollo de déficit neurológico, aunque sea leve. Aparición de trastornos vesicales o intestinales. Reaparición de los síntomas cuando se reanuda la actividad.

TRATAMIENTO

0        Medidas generales Mantener la actividad siempre que sea posible, ya que las evidencias actuales señalan que la recomendación de reposo en cama es menos eficaz que la de permanacer en actividad. Calor local seco, para disminuir el espasmo muscular. Tratamiento farmacológico Relajantes musculares Se administra uno de los siguientes: Diazepam (Valium®, comprimidos de 5 y 10 mg) en dosis de 5 mg/12 h por vía oral. Tetrazepam (Myolastan®, comprimidos de 50 mg) en dosis de 50 mg/12 h por vía oral. Tizanidina (Sirdalud®, comprimidos de 2 y 4 mg) en dosis de 2–4 mg/8 h por vía oral. Analgésicos Paracetamol (Efferalgan®, comprimidos efervescentes de 1 g; Termalgin®, sobres de 1 g) en dosis de 1 g/6 h por vía oral. Si el dolor no cede, se asocia metamizol magnésico (Nolotil®, cápsulas de 575 mg y ampollas con 2 g) en dosis de 575 mg/8 h por vía oral o 2 g/8 h por vía intramuscular; o dexketoprofeno trometamol (Enantyum®, comprimidos y sobres de 25 mg; ampollas con 50 mg) en dosis inicial de 50 mg/8 h por vía intramuscular seguidos de 25 mg/8 h por vía oral. Si el dolor no cede, se asocia a cualquiera de los analgésicos anteriores, tramadol (Adolonta®, cápsulas de 50 mg, supositorios y ampollas de 100 mg) en dosis inicial de 100 mg, que puede repetirse cada 8 h, por vía oral, rectal o intramuscular. Antiinflamatorios no esteroideos Puede administrarse uno de los siguientes: Diclofenaco sódico (Voltaren®, comprimidos de 50 mg, supositorios de 100 mg y ampollas con 75 mg) en dosis de 50 mg/8 h por vía oral, 100 mg/12 h por vía rectal o 75 mg/24 h por vía intramuscular. Indometacina (Inacid®, cápsulas de 25 mg, supositorios de 50 y 100 mg) en dosis de 50 mg/, 8 h por vía oral o rectal. Corticoides En las lumbalgias no mecánicas puede ser necesaria la administración de esteroides, que pueden sustituir o potenciar la acción de los antiinflamatorios no esteroideos. Se utiliza dexametasona (Fortecortin®, ampollas de 1 ml con 4 mg y de 5 ml con 40 mg) en dosis inicial de 4 mg (una ampolla de 4 mg o 0,5 ml de la de 40 mg) cada 12 h por vía intramuscular durante 3 días. Luego, esta dosis se reduce progresivamente cada 3 días hasta la suspensión, con la siguiente secuencia: 4 mg/24 h por vía intramuscular, 2 mg/24 h por vía oral (Fortecortin®, comprimidos de 1 mg) y 1 mg/24 h por vía oral.