OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA DE UNA EXTREMIDAD

OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA DE UNA EXTREMIDAD

Dolor súbito en una extremidad. _ Por lo general relacionado con algunas manifestaciones de disfunción neurológica con entumecimiento, debilidad o parálisis completa. _ Ausencia de pulsos en las extremidades

 Generalidades

 La oclusion aguda puede deberse a embolia o trombosis de un segmento ateroesclerotico enfermo. Puede ocurrir embolia arterioarterial como la que surge en la circulacion vascular cerebral, pero los embolos grandes con tamano suficiente para ocluir las arterias proximales en las extremidades inferiores casi siempre provienen del corazon. Mas de 50% de los embolos de origen cardiaco se aloja en las extremidades inferiores, 20% en la circulacion vascular cerebral y el resto en las extremidades superiores y circulacion mesenterica y renal.

La fibrilacion auricular es la causa mas frecuente de formacion de trombos cardiacos; otras causas son valvulopatia cardiaca o cardiopatia isquemica cuando se forman trombos en la superficie ventricular despues de un infarto miocardico transmural. Los embolos de origenes arteriales, como la ulceracion arterial o excrecencias calcificadas, suelen ser pequenos y afectan la circulacion arterial muy distal (dedos de los pies). El paciente tipico con trombosis primaria tiene antecedente de claudicacion y ahora sufre oclusion aguda. Si la estenosis se formo con el transcurso del tiempo, se desarrolla circulacion colateral y es posible que la oclusion resultante solo cause un incremento minimo de los sintomas.

_ Manifestaciones clínicas

 Signos y síntomas El inicio subito de dolor en la extremidad con perdida o disminucion de los pulsos es diagnostico de oclusion arterial aguda. A menudo, este cuadro se acompana de disfuncion neurologica, como entumecimiento o paralisis en los casos extremos. En la oclusion poplitea, los sintomas a veces afectan solo al pie. Con oclusiones proximales puede afectarse toda la pierna. Tambien hay signos de isquemia arterial grave, como palidez con la elevacion, frialdad de la extremidad, apariencia moteada y disfuncion neurologica con hiperestesia que progresa a anestesia acompanada de paralisis

. B. Datos de laboratorio Se observara reduccion del flujo sanguineo o ausencia del mismo en la ecografia Doppler de la porcion distal de los vasos sanguineos. Los estudios de imagen, si se realizan, muestran interrupcion subita del flujo sanguineo del vaso afectado. Los examenes en sangre pueden indicar acidosis sistemica.

C. Imagenología Siempre que sea posible, las imagenes deben obtenerse en el quirofano, ya que la practica de la angiografia, MRA o CTA puede retrasar la revascularizacion y poner en peligro la viabilidad de la extremidad. Sin embargo, si solo existen sintomas modestos y se conserva el tacto ligero de la extremidad, las imagenes pueden ayudar a preparar el procedimiento de revascularizacion. _

 Tratamiento

 En todos los casos de trombosis arterial aguda sintomatica el tratamiento preferido es la revascularizacion inmediata. Las manifestaciones de lesion neurologica, como perdida de la sensibilidad al tacto ligero, indican que el flujo colateral es insuficiente para mantener la viabilidad de la extremidad y debe llevarse a cabo la revascularizacion en menos de 3 h. Retrasos mayores conllevan un riesgo significativo de dano histico irreversible. Este riesgo se acerca a 100% a las 6 h.

 A. Heparina En cuanto se establece el diagnostico se administra heparina por via IV en dosis de 5 000 a 10 000 unidades, lo que ayuda a prevenir la propagacion del coagulo y tambien a aliviar el espasmo asociado de los vasos sanguineos. La anticoagulacion intensiva puede disminuir los sintomas, pero aun es necesaria la revascularizacion.

B. Técnicas endovasculares Puede hacerse la trombolisis quimica del coagulo dirigida por cateter con TPA, pero a menudo requiere 24 h o mas para destruir el trombo por completo. Este metodo puede llevarse a cabo solo en pacientes con exploracion neurologica normal. Debe realizarse un ecocardiograma para identificar otros coagulos en la auricula. Si se observan mas coagulos, no seria recomendable la trombolisis por el riesgo de embolia subsiguiente a partir del coagulo cardiaco disuelto. La trombolisis mecanica con cateter puede ser una excelente alternativa.

 C. Intervención quirúrgica En estos individuos suele estar indicada la anestesia general; puede administrarse anestesia local en personas con riesgo muy alto si la exploracion se va a limitar a la arteria femoral comun. En casos extremos podria requerirse una embolectomia de los vasos femoropopliteos o incluso de los vasos pedios para la revascularizacion de la extremidad. Se utilizan dispositivos para fragmentar y aspirar el coagulo, asi como la trombolisis intraoperatoria con activador histico del plasminogeno (TPA, tissue plasminogen activator) para mejorar los resultados. _

 Complicaciones Las complicaciones de la revascularizacion de una extremidad con isquemia aguda pueden incluir acidosis grave y paro cardiaco. En los casos donde han transcurrido varias horas pero aun es posible la recuperacion de tejido viable, existe el riesgo de liberacion de concentraciones significativas de acido lactico, potasio y otros agentes nocivos hacia la circulacion sistemica durante la revascularizacion. Es necesario el tratamiento previo con bicarbonato de sodio antes de restablecer el flujo arterial. La intervencion quirurgica en presencia de tromboliticos y heparina conlleva un riesgo alto de hematoma posoperatorio en la herida.