VENAS VARICOSAS

VENAS VARICOSAS

Venas superficiales tortuosas y dilatadas en las extremidades inferiores. _ Pueden cursar asintomáticas o relacionarse con fatiga, dolor o molestias inespecíficas. _ Puede haber edema, pigmentación y úlceras cutáneas por estasis. _ Suele ser un trastorno hereditario y la mayoría de los pacientes informa de un familiar con trastornos similares. _ Incremento de la frecuencia después del embarazo

Generalidades

 Las varices se forman en las extremidades inferiores. Los periodos de presion venosa elevada, como permanecer de pie durante un tiempo prolongado o levantar objetos pesados, son factores que contribuyen, pero la mayor frecuencia es en mujeres despues del embarazo. Casi 15% de los adultos padece varices. La vena safena interna y sus tributarias se afectan con mayor frecuencia, pero la vena safena externa (cara posterior de la pierna) tambien puede afectarse.

La distension de la vena evita que las valvas se unan, lo que crea insuficiencia. Por lo tanto, la dilatacion en cualquier punto de la vena causa incremento de la presion y provoca distension venosa del segmento situado debajo de la valvula, que a su vez genera insuficiencia progresiva de la siguiente valvula hacia abajo y reflujo venoso gradual. Las venas perforantes que conectan los sistemas profundo y superficial algunas veces tambien se danan, lo que permite el reflujo de sangre hacia las venas superficiales procedentes del sistema profundo a traves de las venas perforantes danadas, lo que incrementa aun mas la presion venosa y causa distension.

 Las varicosidades secundarias pueden desarrollarse como consecuencia del dano valvular en el sistema venoso profundo despues de tromboflebitis, o rara vez como consecuencia de oclusion venosa proximal por neoplasias o fibrosis. Las fistulas arteriovenosas y malformaciones venosas congenitas o adquiridas tambien se relacionan con varicosidades y deben considerarse en pacientes jovenes con estas lesiones. _

 Manifestaciones clínicas

 Signos y síntomas

La gravedad de los sintomas no guarda relacion con el numero y tamano de las varicosidades; es posible que grandes venas varicosas no causen sintomas, en tanto varicosidades minimas produzcan muchos sintomas. La sensacion de dolor sordo, persistente o la fatiga desencadenada por permanecer en posicion de pie suelen ser los sintomas mas frecuentes. Los medicos deben identificar con cuidado los sintomas de vasculopatia periferica arterioesclerotica, como claudicacion intermitente y disminucion de la temperatura de los pies, porque la arteriopatia oclusiva suele ser una contraindicacion para el tratamiento quirurgico de las varicosidades distales a la rodilla. Puede haber prurito, ocasionado por la dermatitis por estasis venosa, ya sea al nivel del tobillo o sobre varices grandes. Las venas dilatadas y tortuosas debajo de la piel en el muslo y la pierna casi siempre son visibles al ponerse de pie, aunque en individuos muy obesos es necesaria la palpacion para detectar su presencia y localizacion. A menudo hay cierto edema, pero en ocasiones sin cambios secundarios en el tejido, incluso en varicosidades extensas. Sin embargo, si las varices son de larga evolucion, puede haber pigmentacion parda y adelgazamiento de la piel del tobillo. La presencia de un soplo o fremito es signo para establecer el diagnostico de una fistula arteriovenosa concomitante.

B. Imagenología Es necesario identificar el origen del reflujo venoso que alimenta a las venas sintomaticas para lograr un tratamiento quirurgico eficaz. El estudio de eleccion para planear el tratamiento es una ecografia doble realizada por un tecnico con experiencia en el diagnostico y ubicacion del reflujo venoso. En la mayor parte de los casos, el reflujo se origina en la vena safena interna. _ Diagnóstico diferencial Las venas varicosas primarias deben diferenciarse de aquellas ocasionadas por insuficiencia venosa cronica del sistema venoso profundo con edema, fibrosis, pigmentacion y ulceracion del tercio distal de la pierna (sindrome posflebitico). El dolor o las molestias secundarias a artritis, radiculopatia o insuficiencia arterial deben diferenciarse de los sintomas relacionados con venas varicosas coexistentes. En adolescentes con venas varicosas, es importante obtener estudios de imagen del sistema venoso profundo para excluir malformaciones congenitas o atresia de las venas profundas. En estos pacientes suele estar contraindicado el tratamiento quirurgico de las venas varicosas porque las varicosidades desempenan una funcion importante en el drenaje venoso de las extremidades.

_ Complicaciones La tromboflebitis dentro de una vena varicosa es poco comun. Se manifiesta como dolor localizado, agudo o subagudo y endurecimiento palpable en el sitio de la flebitis. El proceso se resuelve enforma espontanea, conlleva un bajo riesgo de embolizacion y casi siempre se resuelve en unas semanas. En casos raros, la flebitis se extiende hasta afectar la vena safena mayor. Los trastornos que predisponen la tromboflebitis incluyen embarazo, traumatismo local o periodos prolongados en posicion sedente. En pacientes ancianos, las varicosidades superficiales pueden sangrar incluso con traumatismos menores. La magnitud de la hemorragia puede ser alarmante, ya que la presion en la varicosidad es alta. _

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico El tratamiento no quirurgico es eficaz. Las medias elasticas de compresion graduada (mediana o alta) brindan soporte externo a las venas. Pueden ser utiles al comienzo de la enfermedad varicosa para evitar la progresion de las varicosidades. Cuando se combina el uso de medias elasticas en posicion de pie con la elevacion de las piernas, en los casos que sea posible, puede obtenerse un control razonablemente bueno y suele evitarse el desarrollo de complicaciones. Este metodo es conveniente en ancianos o en personas que rechazan el tratamiento quirurgico o desean diferirlo y en aquellos con enfermedad varicosa leve y asintomática

. B. Tratamiento quirúrgico Es muy eficaz el tratamiento con ablacion endovenosa (ya sea con radiofrecuencia o con laser) o menos a menudo, extirpacion de la vena safena mayor. Sitios menos frecuentes de reflujo incluyen la vena safena menor (para varices ubicadas en la porcion posterior del tobillo) y venas perforantes insuficientes no relacionadas con el sistema safeno y que se originan en forma directa del sistema venoso profundo en el muslo. La correccion del reflujo se realiza al mismo tiempo que la excision de las venas varicosas sintomaticas. La flebectomia sin correccion del reflujo redunda en un alto indice de recurrencias, ya que el reflujo no corregido dilata en forma progresiva las venas adyacentes. El reflujo concurrente en el sistema venoso profundo detectado con ecografia no es contraindicacion para el tratamiento del reflujo superficial, porque la mayor parte de la dilatacion de las venas profundas es consecuencia de la sobrecarga de volumen en dicha situacion, la cual se resuelve con la correccion del reflujo superficial.

C. Escleroterapia con compresión Este procedimiento se utiliza para causar obliteracion y fibrosis permanente de las venas afectadas, y por lo general se reserva para el tratamiento de venas varicosas pequenas con diametros <4 mm. El uso de escleroterapia con espuma permite el tratamiento de venas de grueso calibre, aunque existe el riesgo de embolizacion sistemica de la espuma. La inyeccion de solucion esclerosante en una vena varicosa se continua de un periodo de compresion, lo que causa obliteracion. Pueden surgir complicaciones como flebitis, necrosis histica o infeccion, las cuales varian en frecuencia con la experiencia del medico. _

Pronóstico La correccion quirurgica de la insuficiencia venosa (reflujo) y la excision de las venas varicosas producen resultados excelentes. La tasa de exito a cinco anos (definida como la ausencia de dolor y de varices recurrente) es del 85 al 90%. La ablacion simple (flebectomia) o la escleroterapia por inyeccion sin correccion del reflujo se asocian a tasas mas altas de recurrencia. Incluso despues del tratamiento adecuado podrian persistir cambios histicos secundarios, por ejemplo, lipodermoesclerosis.

 _ Cuándo referir • Las indicaciones absolutas de referencia para ablacion safena incluyen flebitis y hemorragia. • El dolor y las preocupaciones esteticas son la causa de casi todas las referencias para ablacion.