ARTROPATÍA DEGENERATIVA (artrosis)

ARTROPATÍA DEGENERATIVA (artrosis)

Trastorno degenerativo sin manifestaciones sistémicas. _ Casi siempre es secundario a otra enfermedad articular. _ El dolor se alivia con el reposo; la rigidez matutina es breve; la inflamación articular es mínima. _ Datos radiográficos: disminución del espacio articular, presencia de osteofitos, aumento de la densidad del hueso subcondral, quistes óseos.

Generalidades

La artrosis es la forma mas frecuente de la enfermedad articular y constituye sobre todo una enfermedad del envejecimiento. Hasta 90% de las personas de 40 anos de edad presenta manifestaciones radiograficas de artrosis en articulaciones que soportan peso. La variante sintomatica de la enfermedad tambien aumenta con la edad. Esta artropatia se caracteriza por degeneracion del cartilago e hipertrofia osea en los bordes articulares. La inflamacion suele ser minima. Los factores hereditarios y mecanicos tal vez participen en la patogenia. La obesidad es un factor de riesgo de artrosis de la rodilla y tal vez de la cadera. Correr como actividad recreativa no aumenta la incidencia de artrosis, pero si la participacion en deportes competitivos de contacto. Las actividades que requieren flexion y carga frecuentes incrementan el riesgo de artrosis de la rodilla

. _ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

La enfermedad articular degenerativa se divide en dos tipos: 1) primaria, que con mayor frecuencia afecta a todas o algunas de las siguientes articulaciones: DIP y articulaciones interfalangicas proximales (PIP, proximal interphalangeal), articulaciones de los dedos, articulacion metacarpofalangica del pulgar, cadera, rodilla, articulacion metatarsofalangica (MTP, metatarsophalangeal), del primer dedo del pie y columna vertebral cervical y lumbar, y 2) secundaria, que puede ocurrir en cualquier articulacion como secuela de lesion articular por causas intraarticulares (incluida la artritis reumatoide) o extraarticulares. La lesion puede ser aguda, como en casos de fractura, o cronica, por uso excesivo de la articulacion debido a la ocupacion, metabolopatias (p. ej., hiperparatiroidismo, hemocromatosis, ocronosis) o trastornos neurologicos (tabes dorsal; vease mas adelante). El inicio es insidioso. Al principio hay rigidez articular, que rara vez dura mas de 15 min; despues surge dolor al mover la articulacion afectada que empeora con la actividad o el soporte de peso, con alivio tras el reposo. Los crecimientos oseos de las articulaciones DIP (nodulos de Heberden) y PIP (nodulos de Bouchard) pueden ser prominentes, y no es rara la contractura en flexion o la deformidad en varo de la rodilla (fig. 20-1). No hay anquilosis, pero es comun la limitacion de la movilidad de la(s) articulacion(es) afectada(s). Con frecuencia puede percibirse crepitacion articular. El derrame articular y otros signos de inflamacion local son leves. No hay manifestaciones sistemicas.

 B. Datos de laboratorio La artrosis no causa aumento de la velocidad de eritrosedimentacion (ESR, erythrocyte sedimentation rate) ni otros signos de inflamacion en pruebas de laboratorio.

C. Imagenología Las radiografias pueden revelar disminucion del espacio articular, formacion de osteofitos, asi como engrosamiento y mayor densidad del hueso subcondral. Tambien es posible la presencia de quistes oseos.

 _ Diagnóstico diferencial Como la inflamacion articular es minima y no hay signos sistemicos, la enfermedad articular degenerativa rara vez debe confundirse con otras artritis. La distribucion de la afectacion articular en las manos tambien ayuda a distinguir la artrosis de la artritis reumatoide. La artrosis afecta en particular a las articulaciones DIP y PIP, y respeta la muneca y las articulaciones MCP; la artritis reumatoide dana las munecas y articulaciones MCP y respeta las DIP. Mas aun, en la artrosis el aumento de volumen articular es de consistencia dura y frio; por el contrario, en la artritis reumatoide es de consistencia esponjosa y con aumento de la temperatura. Los sintomas esqueleticos por cambios degenerativos en las articulaciones, en especial en la columna vertebral, pueden ocultar canceres metastasicos concomitantes, osteoporosis, mieloma multiple u otras enfermedades oseas. _

Prevención La disminucion de peso aminora el riesgo de artrosis sintomatica de la rodilla. Mantener cifras normales de vitamina D puede reducir la aparicion y el avance de la artrosis, ademas de que es importante para la salud osea

Tratamiento A. Medidas generales En pacientes con artrosis leve a moderada en articulaciones que soportan peso, la actividad fisica moderada (p. ej., un programa supervisado de caminata, hidroterapia o clases de tai-chi) puede mejorar el estado funcional sin agravar el dolor articular. La perdida de peso tambien mejora los sintomas.

 B. Analgésicos y antiinflamatorios Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (cuadro 5-3) son mas eficaces (y mas toxicos) que el paracetamol para la artrosis de rodilla o cadera. Su superioridad es mas convincente en individuos con afectacion grave. Los sujetos con enfermedad leve deben iniciar tratamiento con paracetamol (2.6 a 4 g/dia). En pacientes que no responden al paracetamol puede considerarse el uso de AINE. (Vease la revision de la toxicidad de los AINE en la seccion de tratamiento de la artritis reumatoide.) Es innecesario utilizar dosis altas de AINE, como en los casos de artritis inflamatorias. En Estados Unidos la Food and Drug Administration(FDA) ha aprobado la aplicacion de un AINE, el gel de diclofenaco al 1%, para tratar artrosis; la dosis recomendada es de 4 g aplicados a la articulacion afectada 4 veces al dia. El farmaco en esa presentacion al parecer es mas eficaz que el placebo en la artrosis de la rodilla y de la mano. Las cifras de efectos secundarios sistemicos son menores con la aplicacion topica que en la oral. Pocos estudios han comparado la eficacia de los AINE orales y los topicos. El sulfato de condroitina y la glucosamina, solos o en combinacion, no han sido mejores que el placebo para reducir el dolor en personas con artrosis de la rodilla o de la cadera. En muchos pacientes es posible, en un momento determinado, disminuir las dosis de farmacos o limitarlas a periodos de exacerbacion. Para sujetos con artrosis de la rodilla y derrame sinovial, la inyeccion intraarticular de triamcinolona (20 a 40 mg) puede tornar innecesarios los analgesicos o AINE. El uso de inyecciones de corticoesteroides hasta cuatro veces al ano parece seguro. La administracion intraarticular de hialuronato de sodio atenua los sintomas en forma moderada en algunos pacientes. La crema de capsaicina al 0.025 a 0.075% aplicada cada 12 h tambien puede disminuir el dolor de la rodilla sin AINE.

C. Medidas quirúrgicas La artroplastia total de la cadera y la rodilla provee una excelente mejoria sintomatica y funcional cuando la afectacion articular causa restriccion importante en la ambulacion y dolor en reposo, sobre todo por la noche. Las operaciones artroscopicas son ineficaces para la artrosis de la rodilla. _ Pronóstico La incapacidad notoria es menos frecuente en personas con artrosis que en las que padecen artritis reumatoide, pero los sintomas pueden ser muy intensos y limitar en grado considerable la actividad (en especial con la afectacion de caderas, rodillas y columna cervical).