2015/05/27

CANDIDIOSIS MUCOCUTANEA Y URTICARIA ANGIOEDEMA

CANDIDOSIS MUCOCUTÁNEA

_ Prurito intenso de vulva, ano o pliegues corporales.
_ Áreas color rojo carne, denudadas, superficiales con vesiculopústulas
satélite o sin ellas.
_ Concreciones blancuzcas parecidas a cuajo en las mucosas
oral y vaginal.
_ Levaduras en el examen microscópico de las escamas o el
cuajo.
BASES PARA E
L DIAGNÓSTICO
_ Generalidades
La candidosis mucocutánea es una infección micótica superficial
que afecta casi cualquier mucosa del cuerpo. Es muy probable que
surja en diabéticos, durante el embarazo y en personas obesas que
transpiran en abundancia. Pueden contribuir los antibióticos
sistémicos, los corticoesteroides orales y los anticonceptivos orales.
La candidosis bucal puede ser el primer signo de infección
por VIH (cap. 31).
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
El prurito puede ser intenso. Los pacientes refieren ardor, en particular
alrededor de la vulva y el ano. Las lesiones consisten en
áreas de color rojo carne, denudadas de manera superficial en la
profundidad de los pliegues del cuerpo, como en la ingle y el
pliegue interglúteo, bajo las glándulas mamarias o en los ángulos
de la boca y de la cicatriz umbilical (fig. 6-28). La periferia de
estas lesiones denudadas está socavada en su superficie y puede
haber vesiculopústulas satélite. En ocasiones, surgen concreciones
blancuzcas parecidas a cuajo en las lesiones mucosas. Tal vez
se observe paroniquia
B. Datos de laboratorio
Con la lente de gran aumento es posible observar grupos de células
en gemación y seudohifas cuando se exponen las escamas de
piel o las lesiones parecidas a cuajo a hidróxido de potasio al 10%.
El cultivo puede confirmar el diagnóstico.
_ Diagnóstico diferencial
El intertrigo, la dermatitis seborreica, la tiña crural, la “soriasis
inversa” y el eritrasma que afecta las mismas áreas pueden simular
candidosis mucocutánea.
_ Complicaciones
Es posible observar candidosis invasora sistémica con candidemia
en inmunodepresión y en individuos que reciben antibióticos de
amplio espectro y soluciones hipertónicas de glucosa, como en la
hiperalimentación. No siempre hay candidosis mucocutánea que
resulte evidente desde un enfoque clínico.2011 135
_ Tratamiento
A. Medidas generales
Es necesario conservar las partes afectadas secas y expuestas al
aire tanto como sea posible. Si es factible, se suspenden los antibióticos
sistémicos. Para el tratamiento de la candidosis sistémica
invasora, véase el capítulo 36.
B. Medidas locales
1. Uñas y paroniquia. Aplicar solución de clotrimazol al 1%, tres
a cuatro veces al día. Una alternativa es el timol al 4% en alcohol,
aplicado una vez al día.
2. Piel. Usar ungüento de nistatina o crema de clotrimazol al 1%
con crema de hidrocortisona al 1%, dos veces al día. La solución
de violeta de genciana al 0.5% es económica y muy efectiva para
tratar la candidosis cutánea (también la enfermedad mucosa),
pero la coloración púrpura representa un problema estético en
algunos pacientes.
3. Mucosas vulvar y anal. En la candidosis vaginal, es eficaz el
fluconazol en dosis única (150 mg). También pueden utilizarse
clotrimazol, miconazol, terconazol o nistatina intravaginales. En
casos recurrentes o “resistentes”, quizá se necesite tratamiento
supresor por tiempo prolongado. En casos resistentes, pueden
identificarse especies de Candida no albicans mediante cultivo,
las cuales suelen responder al itraconazol por vía oral, 200 mg
cada 12 h, por dos a cuatro semanas.
4. Balanitis. Es más frecuente en varones no circuncidados y
Candida es un agente patógeno frecuente. El tratamiento inicial
consiste en el uso de ungüento de nistatina si las lesiones son un
tanto eritematosas o erosivas en la superficie. Los baños con acetato
de aluminio diluido durante 15 min dos veces al día pueden
aliviar con rapidez el ardor o el prurito. La cronicidad y las recurrencias,
en especial después del coito, sugieren reinfección por
una compañera sexual que debe tratarse. La balanitis purulenta
grave casi siempre es causada por bacterias. Si es tan grave que
aparece fimosis, se necesitan antibióticos orales, algunos con actividad
contra anaerobios; si no mejora en poco tiempo, está indicada
la valoración por el urólogo.
5. Mastitis. El dolor mamario lacerante y la dermatitis del pezón
en las mujeres que se encuentran lactando constituyen en ocasiones
una manifestación de la infección por Candida en los conductos
mamarios. El tratamiento con fluconazol oral a dosis de 200
mg/día es muy eficaz. La violeta de genciana tópica al 0.5% también
es útil en estos casos.
_ Pronóstico
Los casos de candidosis cutánea varían de los que sanan con facilidad
a los que son resistentes al tratamiento y tienen evolución
prolongada.
Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM clinical
protocol #4: mastitis. Revision, May 2008. Breastfeed Med. 2008
Sep;3(3):177–80. [PMID: 18778213]
Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007 Jun 9;369 (9577):1961–71.
[PMID: 17560449]

ERITEMAS
ERITEMAS REACTIVOS
1. Urticaria y angioedema
_ Aparición de ronchas o urticaria.
_ Prurito, casi siempre intenso, aunque en muy pocas ocasiones
no está presente.
_ Las modalidades especiales de urticaria tienen características
distintivas (dermografismo, urticarias colinérgica,
solar o por frío).
_ Casi todos los incidentes son agudos y sanan de manera
espontánea en un periodo de una a dos semanas.
_ La urticaria crónica (episodios que duran más de seis
semanas) puede tener una base autoinmunitaria
.
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
_ Generalidades
La urticaria puede deberse a muchos estímulos diferentes de base
inmunitaria o no inmunitaria. El mecanismo inmunitario más
frecuente es la hipersensibilidad mediada por IgE, que se observa
en la mayoría de los pacientes con urticaria aguda; otro es la activación
de la cascada del complemento. Algunos individuos con
urticaria crónica muestran autoanticuerpos dirigidos contra receptores
IgE de células cebadas. El tratamiento con un inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista del
receptor de angiotensina II puede complicarse con urticaria o
angioedema. En general, no están indicados estudios costosos
extensos en pacientes con urticaria. Son más útiles la anamnesis
y la exploración física cuidadosas.
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
Las lesiones son tumefacciones rojas pruriginosas de unos cuantos
milímetros a muchos centímetros . La morfología
de las lesiones puede variar en un periodo de minutos a horas y
dar por resultado pautas geográficas o irregulares. En la urticaria
verdadera, las lesiones individuales duran menos de 24 h y con
frecuencia sólo 2 a 4 h. El angioedema es la afección de tejido
subcutáneo más profundo con tumefacción de labios, párpados,
palmas de las manos, plantas de los pies y genitales. Es más probable
que el angioedema se acompañe de complicaciones sistémicas,
como edema laríngeo o hipotensión, que la urticaria. En la
urticaria colinérgica, estimulada por un aumento de la temperatura
central del cuerpo (baños de regadera calientes, ejercicio), las
ronchas tienen 2 a 3 mm de diámetro con un destello rojo circundante
grande. La urticaria por frío es adquirida o hereditaria y se
desencadena por exposición al frío y al viento.
B. Datos de laboratorio
Es improbable la utilidad de las pruebas de laboratorio para la
valoración de la urticaria aguda o crónica. Las causas más frecuentes
de la primera comprenden alimentos, infecciones y fár
macos. Casi nunca se encuentra la causa de la urticaria crónica.
En los enfermos con lesiones individuales un poco purpúricas
que persisten después de 24 h, una biopsia de piel suele confirmar
vasculitis urticarial. Una prueba funcional de enzimoinmunoanálisis
de adsorción permite detectar a los pacientes con una base
autoinmunitaria de la urticaria crónica.
_ Diagnóstico diferencial
La urticaria papular ocasionada por picaduras de insectos persiste
durante días. Por lo general, puede observarse un punto central.
En ocasiones, surgen lesiones de urticaria en bandas en las 24
a 48 h previas a la aparición de ampollas en la dermatitis alérgica
aguda por plantas, como la hiedra o el roble venenosos o el
sumac. La respuesta urticarial al calor, el sol, el agua y la presión
es bastante inusual. La vasculitis urticarial puede considerarse
parte de la enfermedad del suero, vinculada con fiebre y artralgias.
En este contexto, tal vez haya una cifra baja de complemento
sérico relacionada con la enfermedad sistémica grave.
En el angioedema hereditario, casi siempre hay un antecedente
familiar positivo y síntomas digestivos o respiratorios. La urticaria
no es parte del síndrome y las lesiones no son pruriginosas.
_ Tratamiento
A. Medidas generales
Debe llevarse a cabo una investigación detallada mediante anamnesis
para encontrar una causa de la urticaria aguda y luego adaptar
el tratamiento en el cual se tenga en cuenta el factor desencadenante.
Las principales causas son fármacos, por ejemplo, ácido
acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos, morfina y codeína;
picaduras de artrópodos, insectos y abejas (aunque las últimas
pueden causar anafilaxia y angioedema); factores físicos, como el
calor, el frío, la luz solar y la presión y, tal vez, factores neurógenos,
como la urticaria colinérgica inducida por ejercicio, excitación,
baños de regadera calientes y otros. Otras causas incluyen penicilinas
y algunos medicamentos; sustancias inhaladas, como plumas
y caspas de animales; consumo de mariscos, tomates o fresas; inyecciones
de modificadores séricos de la respuesta biológica y
vacunas; sustancias con las cuales se entra en contacto de manera
externa, como varios compuestos químicos y cosméticos, e infecciones,
como hepatitis vírica (que causa vasculitis urticarial).
B. Tratamiento sistémico
Al principio, la base del tratamiento incluye antihistamínicos H1
(véase antes). Las medidas terapéuticas iniciales consisten en hidroxizina,
10 mg dos veces al día a 25 mg tres veces al día, o una
sola dosis nocturna de 50 a 75 mg por la noche para disminuir la
sedación. La ciproheptadina, 4 mg cada 6 h, puede ser de gran
utilidad en la urticaria por frío. Si no son eficaces los antihistamínicos
sedantes genéricos, se añaden antihistamínicos “no sedantes”
o menos sedantes. Las opciones abarcan fexofenadina, 60 mg
cada 12 h (o 180 mg una vez al día); o loratadina, 10 mg/día.
Quizá se requieran dosis más altas de antihistamínicos de segunda
generación para suprimir la urticaria (hasta cuatro veces la
dosis estándar recomendada) en comparación con las necesarias
para la rinitis alérgica. Esas dosis elevadas son inocuas y se pueden
usar en casos resistentes. La cetirizina, un metabolito de hidroxizina,
es menos sedante (13% de los pacientes) y se suministra
en dosis de 10 mg/día.
La doxepina (un antidepresivo tricíclico), en dosis de 10 a 75
mg al acostarse, puede ser muy eficaz en urticaria crónica. Tiene
efectos adversos anticolinérgicos.
Tal vez sean muy útiles los antihistamínicos H2 combinados
con antagonistas H1, en individuos con dermatografismo sintomático
y, en menor grado, en casos de urticaria crónica. La fototerapia
con luz ultravioleta B puede suprimir algunos casos de
urticaria crónica. Si los neutrófilos son un componente significativo
del infiltrado inflamatorio en la urticaria crónica, la dapsona
puede ser útil.
Hay enfermos con urticaria crónica que responden a la eliminación
de salicilatos y tartracina (colorantes). Casi nunca los
focos de infección asintomáticos (sinusitis, candidosis vaginal,
colecistitis y parásitos intestinales) generan urticaria crónica. Por
lo regular, los corticoesteroides sistémicos en dosis de alrededor
de 40 mg diarios suprimen la urticaria aguda y la crónica. Sin
embargo, rara vez está indicado administrar estos medicamentos,
ya que por lo general son eficaces las combinaciones de antihistamínicos
con menos toxicidad seleccionados de manera apropiada.
Una vez suspendidos los corticoesteroides, casi siempre regresa
la urticaria si es crónica. En vez de suministrar corticoesteroides
sistémicos, debe solicitarse la valoración de un dermatólogo o un
alergólogo con experiencia en el tratamiento de la urticaria intensa.
En casos graves de urticaria autoinmunitaria crónica, suele ser
eficaz la ciclosporina (3 a 5 mg/kg/día).
C. Tratamiento local
Muy pocas veces es satisfactorio el tratamiento local.
_ Pronóstico
Por lo general, la urticaria aguda dura sólo unos cuantos días a
seis semanas. La mitad de los pacientes cuya urticaria persiste
más de este tiempo la padecerá durante años.


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