CANDIDIOSIS MUCOCUTANEA Y URTICARIA ANGIOEDEMA

CANDIDOSIS MUCOCUTÁNEA

_ Prurito intenso de vulva, ano o pliegues corporales.

_ Áreas color rojo carne, denudadas, superficiales con vesiculopústulas

satélite o sin ellas.

_ Concreciones blancuzcas parecidas a cuajo en las mucosas

oral y vaginal.

_ Levaduras en el examen microscópico de las escamas o el

cuajo.

BASES PARA E

L DIAGNÓSTICO

_ Generalidades

La candidosis mucocutánea es una infección micótica superficial

que afecta casi cualquier mucosa del cuerpo. Es muy probable que

surja en diabéticos, durante el embarazo y en personas obesas que

transpiran en abundancia. Pueden contribuir los antibióticos

sistémicos, los corticoesteroides orales y los anticonceptivos orales.

La candidosis bucal puede ser el primer signo de infección

por VIH (cap. 31).

_ Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

El prurito puede ser intenso. Los pacientes refieren ardor, en particular

alrededor de la vulva y el ano. Las lesiones consisten en

áreas de color rojo carne, denudadas de manera superficial en la

profundidad de los pliegues del cuerpo, como en la ingle y el

pliegue interglúteo, bajo las glándulas mamarias o en los ángulos

de la boca y de la cicatriz umbilical (fig. 6-28). La periferia de

estas lesiones denudadas está socavada en su superficie y puede

haber vesiculopústulas satélite. En ocasiones, surgen concreciones

blancuzcas parecidas a cuajo en las lesiones mucosas. Tal vez

se observe paroniquia

B. Datos de laboratorio

Con la lente de gran aumento es posible observar grupos de células

en gemación y seudohifas cuando se exponen las escamas de

piel o las lesiones parecidas a cuajo a hidróxido de potasio al 10%.

El cultivo puede confirmar el diagnóstico.

_ Diagnóstico diferencial

El intertrigo, la dermatitis seborreica, la tiña crural, la “soriasis

inversa” y el eritrasma que afecta las mismas áreas pueden simular

candidosis mucocutánea.

_ Complicaciones

Es posible observar candidosis invasora sistémica con candidemia

en inmunodepresión y en individuos que reciben antibióticos de

amplio espectro y soluciones hipertónicas de glucosa, como en la

hiperalimentación. No siempre hay candidosis mucocutánea que

resulte evidente desde un enfoque clínico.2011 135

_ Tratamiento

A. Medidas generales

Es necesario conservar las partes afectadas secas y expuestas al

aire tanto como sea posible. Si es factible, se suspenden los antibióticos

sistémicos. Para el tratamiento de la candidosis sistémica

invasora, véase el capítulo 36.

B. Medidas locales

1. Uñas y paroniquia. Aplicar solución de clotrimazol al 1%, tres

a cuatro veces al día. Una alternativa es el timol al 4% en alcohol,

aplicado una vez al día.

2. Piel. Usar ungüento de nistatina o crema de clotrimazol al 1%

con crema de hidrocortisona al 1%, dos veces al día. La solución

de violeta de genciana al 0.5% es económica y muy efectiva para

tratar la candidosis cutánea (también la enfermedad mucosa),

pero la coloración púrpura representa un problema estético en

algunos pacientes.

3. Mucosas vulvar y anal. En la candidosis vaginal, es eficaz el

fluconazol en dosis única (150 mg). También pueden utilizarse

clotrimazol, miconazol, terconazol o nistatina intravaginales. En

casos recurrentes o “resistentes”, quizá se necesite tratamiento

supresor por tiempo prolongado. En casos resistentes, pueden

identificarse especies de Candida no albicans mediante cultivo,

las cuales suelen responder al itraconazol por vía oral, 200 mg

cada 12 h, por dos a cuatro semanas.

4. Balanitis. Es más frecuente en varones no circuncidados y

Candida es un agente patógeno frecuente. El tratamiento inicial

consiste en el uso de ungüento de nistatina si las lesiones son un

tanto eritematosas o erosivas en la superficie. Los baños con acetato

de aluminio diluido durante 15 min dos veces al día pueden

aliviar con rapidez el ardor o el prurito. La cronicidad y las recurrencias,

en especial después del coito, sugieren reinfección por

una compañera sexual que debe tratarse. La balanitis purulenta

grave casi siempre es causada por bacterias. Si es tan grave que

aparece fimosis, se necesitan antibióticos orales, algunos con actividad

contra anaerobios; si no mejora en poco tiempo, está indicada

la valoración por el urólogo.

5. Mastitis. El dolor mamario lacerante y la dermatitis del pezón

en las mujeres que se encuentran lactando constituyen en ocasiones

una manifestación de la infección por Candida en los conductos

mamarios. El tratamiento con fluconazol oral a dosis de 200

mg/día es muy eficaz. La violeta de genciana tópica al 0.5% también

es útil en estos casos.

_ Pronóstico

Los casos de candidosis cutánea varían de los que sanan con facilidad

a los que son resistentes al tratamiento y tienen evolución

prolongada.

Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM clinical

protocol #4: mastitis. Revision, May 2008. Breastfeed Med. 2008

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Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007 Jun 9;369 (9577):1961–71.

[PMID: 17560449]

ERITEMAS

ERITEMAS REACTIVOS

1. Urticaria y angioedema

_ Aparición de ronchas o urticaria.

_ Prurito, casi siempre intenso, aunque en muy pocas ocasiones

no está presente.

_ Las modalidades especiales de urticaria tienen características

distintivas (dermografismo, urticarias colinérgica,

solar o por frío).

_ Casi todos los incidentes son agudos y sanan de manera

espontánea en un periodo de una a dos semanas.

_ La urticaria crónica (episodios que duran más de seis

semanas) puede tener una base autoinmunitaria

.

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

_ Generalidades

La urticaria puede deberse a muchos estímulos diferentes de base

inmunitaria o no inmunitaria. El mecanismo inmunitario más

frecuente es la hipersensibilidad mediada por IgE, que se observa

en la mayoría de los pacientes con urticaria aguda; otro es la activación

de la cascada del complemento. Algunos individuos con

urticaria crónica muestran autoanticuerpos dirigidos contra receptores

IgE de células cebadas. El tratamiento con un inhibidor

de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista del

receptor de angiotensina II puede complicarse con urticaria o

angioedema. En general, no están indicados estudios costosos

extensos en pacientes con urticaria. Son más útiles la anamnesis

y la exploración física cuidadosas.

_ Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Las lesiones son tumefacciones rojas pruriginosas de unos cuantos

milímetros a muchos centímetros . La morfología

de las lesiones puede variar en un periodo de minutos a horas y

dar por resultado pautas geográficas o irregulares. En la urticaria

verdadera, las lesiones individuales duran menos de 24 h y con

frecuencia sólo 2 a 4 h. El angioedema es la afección de tejido

subcutáneo más profundo con tumefacción de labios, párpados,

palmas de las manos, plantas de los pies y genitales. Es más probable

que el angioedema se acompañe de complicaciones sistémicas,

como edema laríngeo o hipotensión, que la urticaria. En la

urticaria colinérgica, estimulada por un aumento de la temperatura

central del cuerpo (baños de regadera calientes, ejercicio), las

ronchas tienen 2 a 3 mm de diámetro con un destello rojo circundante

grande. La urticaria por frío es adquirida o hereditaria y se

desencadena por exposición al frío y al viento.

B. Datos de laboratorio

Es improbable la utilidad de las pruebas de laboratorio para la

valoración de la urticaria aguda o crónica. Las causas más frecuentes

de la primera comprenden alimentos, infecciones y fár

macos. Casi nunca se encuentra la causa de la urticaria crónica.

En los enfermos con lesiones individuales un poco purpúricas

que persisten después de 24 h, una biopsia de piel suele confirmar

vasculitis urticarial. Una prueba funcional de enzimoinmunoanálisis

de adsorción permite detectar a los pacientes con una base

autoinmunitaria de la urticaria crónica.

_ Diagnóstico diferencial

La urticaria papular ocasionada por picaduras de insectos persiste

durante días. Por lo general, puede observarse un punto central.

En ocasiones, surgen lesiones de urticaria en bandas en las 24

a 48 h previas a la aparición de ampollas en la dermatitis alérgica

aguda por plantas, como la hiedra o el roble venenosos o el

sumac. La respuesta urticarial al calor, el sol, el agua y la presión

es bastante inusual. La vasculitis urticarial puede considerarse

parte de la enfermedad del suero, vinculada con fiebre y artralgias.

En este contexto, tal vez haya una cifra baja de complemento

sérico relacionada con la enfermedad sistémica grave.

En el angioedema hereditario, casi siempre hay un antecedente

familiar positivo y síntomas digestivos o respiratorios. La urticaria

no es parte del síndrome y las lesiones no son pruriginosas.

_ Tratamiento

A. Medidas generales

Debe llevarse a cabo una investigación detallada mediante anamnesis

para encontrar una causa de la urticaria aguda y luego adaptar

el tratamiento en el cual se tenga en cuenta el factor desencadenante.

Las principales causas son fármacos, por ejemplo, ácido

acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos, morfina y codeína;

picaduras de artrópodos, insectos y abejas (aunque las últimas

pueden causar anafilaxia y angioedema); factores físicos, como el

calor, el frío, la luz solar y la presión y, tal vez, factores neurógenos,

como la urticaria colinérgica inducida por ejercicio, excitación,

baños de regadera calientes y otros. Otras causas incluyen penicilinas

y algunos medicamentos; sustancias inhaladas, como plumas

y caspas de animales; consumo de mariscos, tomates o fresas; inyecciones

de modificadores séricos de la respuesta biológica y

vacunas; sustancias con las cuales se entra en contacto de manera

externa, como varios compuestos químicos y cosméticos, e infecciones,

como hepatitis vírica (que causa vasculitis urticarial).

B. Tratamiento sistémico

Al principio, la base del tratamiento incluye antihistamínicos H1

(véase antes). Las medidas terapéuticas iniciales consisten en hidroxizina,

10 mg dos veces al día a 25 mg tres veces al día, o una

sola dosis nocturna de 50 a 75 mg por la noche para disminuir la

sedación. La ciproheptadina, 4 mg cada 6 h, puede ser de gran

utilidad en la urticaria por frío. Si no son eficaces los antihistamínicos

sedantes genéricos, se añaden antihistamínicos “no sedantes”

o menos sedantes. Las opciones abarcan fexofenadina, 60 mg

cada 12 h (o 180 mg una vez al día); o loratadina, 10 mg/día.

Quizá se requieran dosis más altas de antihistamínicos de segunda

generación para suprimir la urticaria (hasta cuatro veces la

dosis estándar recomendada) en comparación con las necesarias

para la rinitis alérgica. Esas dosis elevadas son inocuas y se pueden

usar en casos resistentes. La cetirizina, un metabolito de hidroxizina,

es menos sedante (13% de los pacientes) y se suministra

en dosis de 10 mg/día.

La doxepina (un antidepresivo tricíclico), en dosis de 10 a 75

mg al acostarse, puede ser muy eficaz en urticaria crónica. Tiene

efectos adversos anticolinérgicos.

Tal vez sean muy útiles los antihistamínicos H2 combinados

con antagonistas H1, en individuos con dermatografismo sintomático

y, en menor grado, en casos de urticaria crónica. La fototerapia

con luz ultravioleta B puede suprimir algunos casos de

urticaria crónica. Si los neutrófilos son un componente significativo

del infiltrado inflamatorio en la urticaria crónica, la dapsona

puede ser útil.

Hay enfermos con urticaria crónica que responden a la eliminación

de salicilatos y tartracina (colorantes). Casi nunca los

focos de infección asintomáticos (sinusitis, candidosis vaginal,

colecistitis y parásitos intestinales) generan urticaria crónica. Por

lo regular, los corticoesteroides sistémicos en dosis de alrededor

de 40 mg diarios suprimen la urticaria aguda y la crónica. Sin

embargo, rara vez está indicado administrar estos medicamentos,

ya que por lo general son eficaces las combinaciones de antihistamínicos

con menos toxicidad seleccionados de manera apropiada.

Una vez suspendidos los corticoesteroides, casi siempre regresa

la urticaria si es crónica. En vez de suministrar corticoesteroides

sistémicos, debe solicitarse la valoración de un dermatólogo o un

alergólogo con experiencia en el tratamiento de la urticaria intensa.

En casos graves de urticaria autoinmunitaria crónica, suele ser

eficaz la ciclosporina (3 a 5 mg/kg/día).

C. Tratamiento local

Muy pocas veces es satisfactorio el tratamiento local.

_ Pronóstico

Por lo general, la urticaria aguda dura sólo unos cuantos días a

seis semanas. La mitad de los pacientes cuya urticaria persiste

más de este tiempo la padecerá durante años.