PENFIGO

PENFIGO

Grupos recurrentes de ampollas.

_ Con frecuencia precedida por ampollas, erosiones y ulceraciones

mucosas.

_ En ocasiones, hay desprendimiento superficial de la

piel después de una presión o traumatismo (signo de

Nikolsky).

_ Acantólisis en la biopsia.

_ Los estudios de inmunofluorescencia confirman el padecimiento.

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

_ Generalidades

El pénfigo es una enfermedad vesicante intradérmica poco frecuente

que ocurre en la piel y las mucosas. Es causado por autoanticuerpos

contra moléculas de adherencia que se expresan en

la piel y las mucosas. Se desconoce la causa y antes de la creación

de los antibióticos y los esteroides, este padecimiento era letal en

el transcurso de cinco años. Las ampollas aparecen de forma espontánea

y son sensibles y dolorosas cuando se rompen. Se ha

publicado pénfigo inducido por fármacos, entre los cuales se incluyen

penicilamina, captoprilo y otros. Hay varias modalidades

de pénfigo: pénfigo vulgar y su variante, pénfigo vegetante, y el

pénfigo foliáceo con vesicación más superficial y su variante,

pénfigo eritematoso. Todas las presentaciones pueden ocurrir a

cualquier edad, pero más a menudo en la madurez. La forma

vulgar se inicia en la boca en más de 50% de los casos. La modalidad

foliácea tiende a acompañarse de otras enfermedades autoinmunitarias

o puede ser inducida por fármacos. El pénfigo paraneoplásico,

una presentación extraña del trastorno, se relaciona

con numerosos tipos de neoplasias benignas y malignas, pero

más a menudo con linfoma no Hodgkin.

_ Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

El pénfigo se caracteriza por el inicio gradual de ampollas flácidas

en grupos u oleadas (fig. 6-34). En el pénfigo vulgar, las lesiones

suelen aparecer primero en la mucosa bucal y tornarse erosivas en

poco tiempo. Otro sitio de afección temprana es el cuero cabelludo.

El frotamiento con una torunda de algodón o con el dedo en

la superficie de la piel no afectada puede separar con facilidad la

epidermis (signo de Nikolsky).

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se establece con microscopia de luz y de inmunofluorescencia

directa e indirecta (IIF, indirect immunofluorescence).

Los autoanticuerpos contra moléculas de adhesión intracelular

pueden detectarse con una prueba de enzimoinmunoanálisis de

adsorción y ha sustituido el uso de inmunofluorescencia indirecta

en algunos centros hospitalarios.

_ Diagnóstico diferencial

Entre las enfermedades vesicantes están eritema multiforme,

exantemas farmacoinducidos, impétigo ampolloso, dermatitis

por contacto, dermatitis herpetiforme y pénfigo ampolloso, pero

en estas enfermedades no son típicas las vesículas flácidas y no se

observa acantólisis en la biopsia. Todos estos trastornos poseen

características clínicas y resultados diferentes en las pruebas de

inmunofluorescencia que las distinguen del pénfigo.

El pénfigo paraneoplásico es distinto desde los puntos de vista

clínico, histológico e inmunitario de otras modalidades de la enfermedad.

Se observan erosiones bucales y placas eritematosas

que simulan eritema multiforme. Las tasas de supervivencia son

bajas por la afección maligna de base.

_ Complicaciones

Con frecuencia surge una infección secundaria; ésta es una causa

importante de morbilidad y mortalidad. Las úlceras bucales dolorosas

ocasionan alteraciones de líquidos y electrólitos y del consumo

nutricional.

_ Tratamiento

A. Medidas generales

Cuando la enfermedad es grave, es indispensable hospitalizar a

los pacientes, que guarden reposo en cama y reciban antibióticos

y alimentación intravenosa según esté indicado. La administración

de trociscos de anestésicos antes de la alimentación alivia las

lesiones bucales dolorosas.

B. Medidas sistémicas

Con gran frecuencia, el pénfigo requiere tratamiento sistémico lo

antes posible. Sin embargo, la principal morbilidad en esta enfermedad

se debe a los efectos adversos de dicho tratamiento. Se

inicia con corticoesteroides sistémicos: 60 a 80 mg de prednisona

todos los días. Con excepción de los casos más leves, en todos los

demás se añade desde el inicio un fármaco que ahorre esteroides,

ya que la evolución de la enfermedad es prolongada y los medicamentos

que evitan la administración de esteroides requieren varias

semanas para iniciar su actividad. Se prescriben con mayor

frecuencia azatioprina (100 a 200 mg diarios) o mofetilo de micofenolato

(1 a 1.5 g cada 12 h); al parecer este último es más seguro

y se recomienda en casi todos los casos. Se puede proporcionar

rituximab en casos resistentes para disminuir la cantidad de producción

de autoanticuerpos. Si no surte efecto, es en extremo

beneficiosa la inmunoglobulina intravenosa, 2 g/kg durante tres

días con rituximab, y ésta ha sustituido como tratamiento de

rescate a los corticoesteroides en dosis altas más ciclofosfamida y

a los corticoesteroides en pulsos intravenosos. Con estas dosis se

incrementa el riesgo de tromboembolia vinculado con el tratamiento

con inmunoglobulina intravenosa.

C. Medidas locales

En los individuos con enfermedad limitada, deben tratarse las

lesiones de la piel y las mucosas con corticoesteroides tópicos. Las

complicaciones infecciosas requieren antibioticoterapia sistémica

y local apropiadas.

_ Pronóstico

La evolución tiende a ser crónica en la mayor parte de los casos,

aunque alrededor de 33% parece presentar una remisión. La

causa más frecuente de muerte es la infección, por lo general debida

a septicemia por S. aureus.

PENFIGOIDE AMPOLLOSO

Muchos otros trastornos de la piel se caracterizan por la formación

de ampollas o vesículas e incluyen penfigoide ampolloso,

penfigoide cicatrizal, dermatitis herpetiforme y penfigoide gestacional.

El penfigoide ampolloso es una enfermedad pruriginosa hasta

cierto punto benigna que se caracteriza por vesículas tensas en

áreas de flexión, que suelen remitir en cinco a seis años, con una

evolución caracterizada por exacerbaciones y remisiones. La mayoría

de las personas afectadas tiene más de 60 años de edad (por

lo general, 70 a 80 años) y los varones se afectan con el doble de

frecuencia que las mujeres. La aparición de vesículas puede ir

precedida durante meses por lesiones urticariales o edematosas.

En casi 33% de las personas afectadas, hay lesiones bucales. La

enfermedad puede manifestarse de varias formas, por ejemplo,

localizada, vesicular, vegetante, eritematosa, eritrodérmica y nodular.

El diagnóstico se establece mediante biopsia y estudio de inmunofluorescencia

directa. La microscopia de luz muestra una

vesícula subepidérmica. En la inmunofluorescencia directa se

observan IgG y C3 en la unión dermoepidérmica. Si el enfermo

tiene una afección leve, en ocasiones son suficientes los corticoesteroides

ultrapotentes. Con frecuencia se suministra prednisona

en dosis de 0.75 mg/kg/día para el control rápido de una

enfermedad más diseminada. Aunque la tetraciclina o la eritromicina,

500 mg cada 8 h, tienen una acción más lenta, solas o

combinadas con nicotinamida (¡ni ácido nicotínico ni niacina!)

(hasta 1.5 g/día), si se toleran, a menudo controlan la enfermedad

en pacientes que no pueden recibir corticoesteroides o permiten

la disminución o la supresión de estos últimos una vez que se

obtiene el control. La dapsona es en particular eficaz en el penfigoide

de mucosas. Si estos medicamentos no surten efecto, puede

recurrirse a metotrexato, 5 a 25 mg cada semana, o azatioprina,

50 mg una a tres veces al día, como fármacos para ahorro de esteroides.

En casos resistentes, puede proporcionarse mofetilo de

micofenolato (1 g dos veces al día).