2015/05/27

VERRUGAS

 VERRUGAS
Pápulas verrugosas en cualquier parte de la piel o las
mucosas, casi nunca mayores de 1 cm de diámetro.
_ Periodo de incubación prolongado (promedio dos a 18
meses). Son frecuentes las “curaciones” espontáneas
(50% a los dos años en verrugas comunes).
_ De manera habitual, se presentan las “recurrencias”
(nuevas lesiones).
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS 2011 143
_ Generalidades
Las verrugas son causadas por el virus del papiloma humano
(HPV, human papillomaviruses). La tipificación de este virus no
forma parte en absoluto de la valoración médica estándar, excepto
en el caso de displasias genitales. Los virus del papiloma humano
genitales se dividen en tipos de riesgos bajo y alto, según la
posibilidad de relacionarlos con cáncer cervicouterino y anal.
_ Manifestaciones clínicas
Casi nunca hay síntomas. Surge hipersensibilidad por presión en
verrugas plantares; hay prurito con verrugas anogenitales (fig.
6-35). Las verrugas planas son más evidentes bajo iluminación
oblicua; las subungueales pueden ser secas, agrietadas e hiperqueratósicas
y semejar “padrastros” u otras alteraciones inespecíficas.
Las verrugas plantares parecen callos o callosidades de las
plantas de los pies.
_ Diagnóstico diferencial
Algunas lesiones de aspecto verrugoso son en realidad queratosis
actínicas hipertróficas o carcinomas epidermoides. Algunas lesiones
verrugosas genitales son causadas por sífilis secundaria (condiloma
plano). Las lesiones del molusco contagioso son perladas,
con una depresión central. En el sida, las lesiones verrugosas
pueden ser producto del virus de la varicela-zóster.
_ Prevención
La vacuna contra algunos tipos de virus del papiloma humano
genitales puede prevenir la infección con estas clases de verrugas
y disminuir las displasias cervicouterinas. Se recomienda para
adolescentes y mujeres adultas jóvenes.
_ Tratamiento
El tratamiento se dirige a inducir intervalos “sin verrugas” tanto
tiempo como sea posible sin cicatrización, ya que ninguna medida
terapéutica asegura la remisión o la prevención de recurrencias.
En pacientes inmunodeprimidos, el objetivo es controlar el
tamaño y el número de las lesiones que existen.
A. Extirpación
Por lo general, se ofrece nitrógeno líquido o fármacos queratolíticos
a los individuos con verrugas comunes de las manos. El primero
puede actuar en menos tratamientos, pero requiere visitas
al consultorio y es doloroso.
1. Nitrógeno líquido. Éste se aplica para lograr un tiempo de
congelación de 20 a 45 s. Se usan dos ciclos de enfriamiento y
congelación cada dos a cuatro semanas durante varias visitas. Si se
utiliza de manera incorrecta, tendrá lugar la cicatrización. El nitrógeno
líquido puede provocar despigmentación permanente en
personas de piel oscura. La crioterapia es el tratamiento quirúrgico
idóneo aplicado por el médico en los condilomas acuminados.
2. Fármacos queratolíticos y oclusión. En verrugas comunes o
plantares, pueden administrarse productos de ácido salicílico. Se
aplican y, a continuación, se ocluye. Las verrugas plantares pueden
tratarse con la utilización de un emplasto de ácido salicílico
al 40% después de rasparlas. El emplasto puede dejarse durante
cinco a seis días y luego quitarse, raspar de nuevo las lesiones y
aplicar otro emplasto. Aunque quizá se requieran semanas o
meses para erradicar la verruga, el método es seguro y eficaz, y
casi sin efectos adversos. En ocasiones, surte efecto la oclusión
prolongada sola con tela adhesiva impermeable (cinta de tubos o
tela adhesiva) durante meses.
3. Resina de Podophyllum. El sujeto se aplica el componente
activo purificado de la resina de Podophyllum, podofilox, dos
veces al día, tres días consecutivos a la semana, durante ciclos de
cuatro a seis semanas. Esta sustancia es menos irritante y más
eficaz que la resina de Podophyllum “aplicada por el médico”.
Después de un solo ciclo de cuatro semanas, las verrugas desaparecieron
en 45% de los pacientes, pero de ellos 60% recayó a las
seis semanas. Por tanto, suelen requerirse ciclos múltiples de tratamiento.
Los individuos que no pueden conseguir el podofilox
pueden tratarse en el consultorio clínico, con cobertura cuidadosa
de cada verruga (con protección de la piel normal) cada dos a
tres semanas con resina de Podophyllum al 25% (podofilina) en
un preparado con tintura de benjuí. Las embarazadas no deben
recibir este tratamiento. La podofilina en todas sus presentaciones
es útil sólo para tratar las verrugas genitales, pero es ineficaz
en las verrugas comunes y las plantares.
4. Imiquimod. Una crema al 5% de este inductor local del interferón
tiene actividad moderada para eliminar las verrugas genitales
externas. Se aplica una vez al día en tres días alternos de la
semana. La respuesta puede ser lenta; los pacientes que lograron
la curación reaccionaron a las ocho (44%) o 12 semanas (69%).
Hay una notoria diferencia con respecto a la respuesta entre un
género y otro; 77% de las mujeres y 40% de los varones experimentaron
curación completa de las lesiones. Una vez desaparecidas,
casi 13% recurre en el corto plazo.
En la exposición accidental durante el embarazo, hay menos
riesgo con el imiquimod que con la resina de Podophyllum (categoría
B frente a categoría X). El imiquimod es mucho más costoso
que la podofilotoxina, pero en vista del índice tan elevado de respuesta
y de su inocuidad, constituye el tratamiento de elección
para que las mujeres con verrugas genitales externas se lo apliquen
ellas mismas. En varones, la respuesta más rápida, el costo más
bajo y la eficacia similar hacen de la podofilina el tratamiento de
elección inicial, y el imiquimod se utiliza en recurrencias o casos
resistentes. Este último no tiene una eficacia demostrada contra
verrugas plantares o comunes, y no debe utilizarse para tratarlas.
5. Extirpación quirúrgica. Las verrugas plantares pueden extirparse
mediante disección roma. En la herida, es posible aplicar
tintura de ácido tricloroacético o solución de Monsel con un
aplicador con punta de algodón apretada, o con un electrocauterio
ligero. Para las verrugas genitales, la eliminación mediante
biopsia por recorte (con tijera) seguida del uso de electrocauterio
óptico es más eficaz que la crioterapia, sobre todo en individuos
con lesiones pedunculadas o grandes.
6. Tratamiento con láser. El láser de dióxido de carbono (CO2)
es eficaz como medida terapéutica en caso de verrugas recurrentes,
periungueales, plantares y condilomas acuminados. Deja heridas
abiertas que deben llenarse con tejido de granulación en el transcurso
de cuatro a seis semanas y es mejor utilizarlo sólo en verrugas
resistentes a todas las otras modalidades. También puede
usarse láser con emisiones de 585, 595 o 532 nm cada tres a cuatro
semanas a fin de eliminar de manera gradual verrugas comunes o
plantares. Este método no fue más eficaz que la crioterapia en estudios
clínicos controlados. En verrugas genitales, no se ha demostrado
que el tratamiento con láser sea más eficaz que la extirpación
electroquirúrgica. Puede considerarse la terapia electrodinámica
en verrugas planas y genitales diseminadas refractarias.
7. Otros agentes. En las verrugas, es posible inyectar bleomicina
diluida a 1 U/ml. Se ha demostrado que tiene una tasa alta de curaciones
de verrugas plantares y comunes. No debe utilizarse en
verrugas digitales por las posibles complicaciones de fenómeno de
Raynaud, pérdida de uñas y necrosis de la punta de los dedos.
B. Inmunoterapia
En ocasiones es eficaz el dibutiléster del ácido escuárico. Éste se
aplica a una concentración de 0.2 a 2% directamente en las verrugas,
una a cinco veces a la semana, para inducir una dermatitis
por contacto leve. Entre 60 y 80% de las verrugas se elimina en 10
a 20 semanas. La inyección del antígeno de Candida, al principio
en una dilución de 1:50 que se repite cada tres a cuatro semanas,
puede tener una eficacia similar en la estimulación de la regresión
inmunitaria de las verrugas comunes y las plantares.
C. Modalidades físicas
El remojo de verrugas en agua caliente (42.2°C) durante 10 a 30
min todos los días por seis semanas ha propiciado una buena
evolución en algunos casos.
_ Pronóstico
Hay una gran tendencia a la aparición de nuevas lesiones. Las
verrugas pueden desaparecer de manera espontánea o no reaccionar

al tratamiento

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