DERMATOSIS MAS FRECUENTES

LESIONES PIGMENTADAS

NEVOS MELANOCÍTICOS (lunares normales)

Por lo regular, un nevo benigno es una lesión pequeña (<6 mm)

bien circunscrita con un borde bien definido y una coloración

beige o rosa a pardo oscuro. La exploración física es más importante

que el interrogatorio.

Los nevos tienen una evolución normal. En el primer decenio

de vida del paciente, aquéllos suelen aparecer como lesiones pardas,

pequeñas, planas. Se llaman nevos de unión porque las células

de la lesión se encuentran en la unión de la epidermis y la

dermis. Durante las dos décadas siguientes, estos nevos crecen de

tamaño y con frecuencia se elevan, lo cual indica la aparición

de un componente dérmico, que da lugar a un nevo compuesto

(fig. 6-1). Los nevos pueden oscurecerse y crecer durante el embarazo.

A medida que los pacientes caucásicos pasan a su séptimo

y octavo decenios de edad, casi todos los nevos pierden su componente

de unión y pigmentación. No obstante, en todas las etapas

de la vida, los nevos normales deben estar bien delimitados,

ser simétricos y tener un contorno y color uniformes.

Bishop JN et al. The prevention, diagnosis, referral and management of

melanoma of the skin: concise guidelines. Clin Med. 2007 Jun;7(3):

283–90. [PMID: 17633952]

U.S. Preventive Services Task Force. Screening for skin cancer: U.S.

Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann

Intern Med. 2009 Feb 3;150(3):188–93. [PMID: 19189908]

Wolff T et al. Screening for skin cancer: an update of the evidence for the

U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009 Feb 3;

150(3):194–8. [PMID: 19189909]

Cuadro 6–2. Fármacos dermatológicos tópicos útiles. (Continuación)

Fármaco

Formulaciones

y concentraciones Aplicación

Clase de

potencia Indicaciones frecuentes Comentarios

Ceratopic cream Crema: 120 g Cada 12 h N/A Xerosis, eccema Contiene ceramida; humectante

antiinflamatorio y no grasoso

U-lactin Loción: 240 ml

Sin prescripción

Una vez al día N/A Hiperqueratosis de talones Humedece y retira la queratina

1Tacrolimús y pimecrolimús tópicos deben usarse sólo cuando los demás tratamientos tópicos son ineficaces. El tratamiento debe limitarse a una zona y

una duración lo más pequeñas posible. Deben evitarse estos fármacos en personas con inmunodepresión conocida, infección por VIH, trasplante de médula

ósea y órganos, linfoma, alto riesgo de padecer linfoma y aquellos con antecedente de linfoma.

N/A, no aplicable.

102 2011

NEVOS ATÍPICOS

El término “nevo atípico” ha sustituido al de “nevo displásico”. El

diagnóstico de nevos atípicos se establece por medios clínicos y

no con un estudio histopatológico, y los nevos sólo deben extirparse

si se sospecha que son melanomas. Desde el punto de vista

clínico, estos nevos son grandes (6 mm de diámetro o mayores)

con un borde irregular, mal definido y con pigmentación heterogénea

(fig. 6-2). Se estima que 5 a 10% de la población estadounidense

tiene uno o más nevos atípicos. Los estudios definieron un

riesgo mayor de melanoma en las poblaciones siguientes: individuos

con 50 nevos o más, con uno o más nevos atípicos, nevo que

mide más de 8 mm de tamaño y enfermos con unos cuantos a

muchos nevos que sin duda son atípicos. Estos pacientes deben

recibir orientación y ser vigilados de manera periódica (por lo

general cada seis a 12 meses). Los antecedentes de melanoma familiar

(múltiples nevos atípicos y un antecedente familiar fuerte)

ameritan una atención incluso más rigurosa, ya que el riesgo de

generar melanomas simples o incluso múltiples en estos sujetos se

aproxima a 50% alrededor de los 50 años de edad.

Cyr PR. Atypical moles. Am Fam Physician. 2008 Sep 15;78(6): 735–40.

[PMID: 18819240]

de Snoo FA et al. From sporadic atypical nevi to familial melanoma: risk

analysis for melanoma in sporadic atypical nevus patients. J Am Acad

Dermatol. 2007 May;56(5):748–52. [PMID: 17276542]

NEVOS AZULES

Los nevos azules son lesiones pequeñas, un poco elevadas, de

color negro azuloso (fig. 6-3); son frecuentes en personas de origen

asiático y un solo individuo puede tener varios de ellos. Si no

muestran alteraciones durante muchos años, estas lesiones pueden

considerarse benignas, ya que son infrecuentes los nevos

azules malignos. Sin embargo, pápulas y nódulos de color azuloso-

negruzco nuevos o que aumentan de tamaño deben valorarse

para descartar un melanoma nodular.

Bogart MM et al. Blue nevi: a case report and review of the literature.

Cutis. 2007 Jul;80(1):42–4. [PMID: 17725063]

PECAS Y LENTIGOS

Las pecas (efélides) y los lentigos son manchas pardas planas. Las

pecas aparecen por primera vez en preescolares, se oscurecen con

la exposición a la luz ultravioleta y palidecen cuando cesa la exposición

al sol. En adultos, los lentigos aparecen en forma gradual

en áreas expuestas al sol, sobre todo el dorso de las manos, parte

superior de la espalda y parte superior del pecho, a partir del

cuarto o quinto decenio de edad. En la parte superior de la espalda

pueden tener borde irregular (lentigos en mancha de tinta).

No se desvanecen cuando se suspende la exposición solar. Las

pecas han de valorarse como todas las lesiones pigmentadas: si la

pigmentación es homogénea y son simétricas y planas, es muy

probable que sean benignas. Pueden tratarse con tretinoína tópica

al 0.1%, tazaroteno al 0.1%, 4-hidroxianisol al 2% con 0.01% de

tretinoína, tratamiento con láser y crioterapia.

QUERATOSIS SEBORREICA

Ésta consiste en placas benignas, de color beige a pardo o incluso

negro, de 3 a 20 mm de diámetro, con superficie aterciopelada o

verrugosa (fig. 6-4). Las lesiones parecen pegadas o pintadas en la

piel. Son en extremo frecuentes (sobre todo en las personas de

edad avanzada) y pueden confundirse con melanomas u otros

tipos de neoplasias cutáneas. Aunque es posible congelarlas con

nitrógeno líquido o rasparse si causan prurito o están inflamadas,

no requieren tratamiento.

Askari SK et al. Evaluation of prospectively collected presenting signs/

symptoms of biopsy-proven melanoma, basal cell carcinoma, squamous

cell carcinoma, and seborrheic keratosis in an elderly male population.

J Am Acad Dermatol. 2007 May;56(5):739–47. [PMID:

17258839]

MELANOMA MALIGNO

_ Puede ser plano o elevado.

_ Debe sospecharse en cualquier lesión cutánea pigmentada

con cambio reciente del aspecto.

_ La exploración con buena luz puede mostrar colores variables,

como rojo, blanco, negro y azuloso.

_ Los bordes suelen ser irregulares.

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

_ Generalidades

El melanoma maligno es la principal causa de muerte por enfermedad

de la piel. Existen alrededor de 62 000 casos de melanoma

en Estados Unidos cada año, 35 000 en varones (representan 5% de

todos los cánceres en varones) y 27 000 casos en mujeres (representan

4% de todos los cánceres en mujeres). Uno de cada cuatro

casos de melanoma ocurre antes de los 40 años de edad. La supervivencia

general para los melanomas en personas de raza blanca se

ha elevado de 60% entre 1960 y 1963 hasta 91% en la actualidad,

sobre todo por la detección más temprana de las lesiones.

El factor aislado más importante para el pronóstico es el espesor

del tumor. Los índices de supervivencia a 10 años (en relación

con el espesor en milímetros) son como sigue: mayor de 1 mm,

95%; 1 a 2 mm, 80%; 2 a 4 mm, 55%, y mayor de 4 mm, 30%.

Cuando aparecen metástasis en los ganglios linfáticos, la supervivencia

a cinco años es de 30%; si surgen metástasis a distancia,

aquélla es menor de 10%.

_ Manifestaciones clínicas

Los melanomas malignos primarios pueden clasificarse en varios

tipos clinicohistológicos, como melanoma lentigo maligno (el

Nevo azul en la mejilla izquierda, con cierto

parecido a un melanoma. (Por cortesía de Richard P. Usatine,

MD; usada con autorización de Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ

Jr, Chumley H, Tysinger J. The Color Atlas of Family Medicine.

McGraw-Hill, 2009.) Queratosis seborreica “con apariencia de estar

pegada”, pero con bordes irregulares y variación de color sospechosa

de posible melanoma. (Por cortesía de Richard P.

Usatine, MD; usada con autorización de Usatine RP, Smith MA,

Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysinger J. The Color Atlas of Family

Medicine. McGraw-Hill, 2009.)

104 2011

cual surge en la piel de individuos de edad avanzada que se han

expuesto al sol de manera prolongada); melanoma maligno superficial

diseminado (66% de éstos aparece en piel expuesta al sol

de modo intermitente); melanoma maligno nodular; melanoma

lentiginoso acral (surge en las palmas de las manos, las plantas de

los pies y los lechos ungueales); melanomas malignos en mucosas.

Las características clínicas de las lesiones pigmentadas con

sospecha de melanoma son un borde irregular elevado en el cual

parece escapar el pigmento hacia la piel normal circundante; así

como una topografía que puede ser irregular, es decir, en parte

elevada y en parte plana (figs. 6-5 y 6-6). Hay variación del color,

y los colores rosa, azul, gris, blanco y negro son indicaciones para

enviar al paciente con un especialista. Una mnemotecnia útil es la

regla del ABCD: “ABCD = asimetría, borde irregular, color variegado

y diámetro mayor de 6 mm”. Puede añadirse “E” de evolución.

El antecedente de modificación de un nevo (evolución) es la

razón aislada de mayor importancia para la valoración y el envío

con un especialista. La hemorragia y la ulceración constituyen

signos de mal pronóstico. Un nevo que destaca entre otras lesiones

similares requiere estudio especial: “signo del patito feo”. Un

paciente con un gran número de nevos tiene, por estadística, un

riesgo mayor de melanoma y amerita una exploración cuidadosa

y periódica, en particular si las lesiones son atípicas. Siempre es

apropiado enviar con el especialista a los individuos con lesiones

pigmentadas sospechosas.

Si bien el melanoma superficial diseminado es en gran parte

una enfermedad de caucásicos, las personas de otros grupos étnicos

tienen el riesgo de padecer otros tipos de melanoma, en particular

el lentiginoso acral. Aquéllos aparecen como lesiones oscuras,

en ocasiones con forma irregular, en las palmas de las

manos y las plantas de los pies y como estrías longitudinales de

pigmentación oscura nuevas, con frecuencia amplias y solitarias

en las uñas. A veces es difícil diagnosticar el melanoma lentiginoso

acral porque las lesiones pigmentadas benignas de las manos,

los pies y las uñas ocurren muchas veces en individuos de pigmentación

oscura, y algunos médicos dudan de tomar biopsias de

las palmas de las manos, las plantas de los pies y los lechos ungueales.

Como resultado, suele retrasarse el diagnóstico hasta que

el tumor se ha tornado evidente desde el punto de vista clínico e

histológicamente grueso. Los médicos deben prestar especial

atención a lesiones nuevas o cambiantes en estas áreas.

La dermoscopia (uso de un dispositivo de amplificación especial

para valorar lesiones pigmentadas) ayuda a seleccionar anomalías

sospechosas que requieren biopsia. En manos expertas, la

especificidad es de 85% y la sensibilidad de 95%.

_ Tratamiento

Éste consiste en la extirpación del melanoma. Después del diagnóstico

histológico, suele eliminarse de nuevo el área con márgenes

indicados por el grosor del tumor. Las neoplasias delgadas de

riesgos bajo e intermedio sólo requieren márgenes conservadores

de 1 a 3 cm. De manera más específica, se recomiendan márgenes

quirúrgicos de 0.5 cm en el melanoma in situ y de 1 cm para lesiones

menores de 1 mm de espesor.

La biopsia del ganglio linfático centinela (linfadenectomía selectiva)

con gammagrafía de ganglio linfático en el preoperatorio

y mapeo linfático transoperatorio, permite establecer la etapa en

individuos con melanoma con riesgo intermedio sin adenopatía

clínica, y se recomienda en todos los enfermos con lesiones mayores

de 1 mm de espesor o características histopatológicas de

alto riesgo. Es indipensable enviar a los enfermos con riesgo intermedio

y alto a centros especializados en melanomas.

Bataille V et al. Melanoma—Part 1: epidemiology, risk factors, and prevention.

BMJ. 2008 Nov 20;337:a2249. [PMID: 19022841]

Bishop JN et al. The prevention, diagnosis, referral and management of

melanoma of the skin: concise guidelines. Clin Med. 2007

Jun;7(3):283–90. [PMID: 17633952]

Gaudy-Marqueste C et al. Risk factors in elderly people for lentigo

maligna compared with other melanomas: a double case-control study.

Arch Dermatol. 2009 Apr;145(4):418–23. [PMID: 19380663]

Markovic SN et al. Melanoma Study Group of the Mayo Clinic Cancer

Center. Malignant melanoma in the 21st century, part 1: epidemiology,

risk factors, screening, prevention, and diagnosis. Mayo Clin Proc.

2007 Mar;82(3):364–80. [PMID: 17352373]

Markovic SN et al. Melanoma Study Group of Mayo Clinic Cancer Center.

Malignant melanoma in the 21st century, part 2: staging, prognosis,

and treatment. Mayo Clin Proc. 2007 Apr;82(4):490–513. [PMID:

17418079]

Swetter SM et al. Melanoma in middle-aged and older men: a multi-institutional

survey study of factors related to tumor thickness. Arch

Dermatol. 2009 Apr;145(4):397–404. [PMID: 19380661]

105TRASTORNOS DESCAMATIVOS

DERMATITIS ATÓPICA (eccema)

_ Exantema pruriginoso, exudativo o liquenificado en cara,

cuello, parte superior del tronco, muñecas y manos, así

como en los pliegues antecubitales y poplíteos.

_ Antecedente personal o familiar de manifestaciones alérgicas

(p. ej., asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica).

_ Tendencia a recurrir.

_ De inicio en la infancia en la mayor parte de los casos. El

comienzo después de los 30 años de edad es muy poco

frecuente.

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

_ Generalidades

El aspecto de la dermatitis atópica varía con la edad y con el

grupo étnico. Los criterios diagnósticos de la dermatitis atópica

deben incluir prurito, morfología típica y distribución (liquenificación

en los pliegues de flexión, eccema de manos, pezones y

párpados en los adultos), con inicio en la infancia y cronicidad.

También son útiles: 1) los antecedentes personales o familiares de

enfermedad atópica (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica); 2)

la xerosis-ictiosis; 3) la palidez facial con oscurecimiento infraorbitario;

4) el incremento de la inmunoglobulina E (IgE) sérica, y

5) las infecciones cutáneas repetidas.

_ Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

El prurito puede ser intenso y prolongado. Las placas rojas, ásperas,

por lo general sin el grosor y la demarcación de la soriasis

afectan la cara, el cuello y la parte superior del tronco. A menudo

se alteran las zonas de flexión de codos y rodillas. En casos crónicos

la piel es seca, correosa y liquenificada. Las personas pigmentadas

pueden tener placas hipopigmentadas mal delimitadas (pitiriasis

alba) y éstas se observan a menudo en las mejillas y las

extremidades. En pacientes de raza negra con enfermedad grave,

quizá se pierda la pigmentación en áreas liquenificadas. Durante

las exacerbaciones agudas, a menudo se extiende el eritema con

exudación, ya sea difusa o en placas definidas.

B. Datos de laboratorio

La alergia alimentaria es una causa poco frecuente de exacerbaciones

de dermatitis atópicas en adultos. Las pruebas de radioalergosorbencia

sérica (RAST) o las pruebas cutáneas pueden

sugerir alergia por ácaros del polvo. Tal vez se encuentre eosinofilia

y aumento de las concentraciones séricas de IgE.

_ Diagnóstico diferencial

La dermatitis atópica debe diferenciarse de la dermatitis seborreica

(menos pruriginosa, afección frecuente de cuero cabelludo y

cara, lesiones grasosas y escamosas, así como respuesta rápida al

tratamiento). Las infecciones secundarias por estafilococos pueden

exacerbar la dermatitis atópica y deben tenerse en cuenta

durante las crisis hiperagudas de secreción de la dermatitis atópica.

La formación de fisuras en el punto de unión del lóbulo de la

oreja y el cuello es un signo cardinal de infección secundaria.

Puesto que casi todos los pacientes con dermatitis atópica tienen

afecciones cutáneas antes de los cinco años, un diagnóstico nuevo

de dicha dermatitis en un adulto mayor de 30 años de edad debe

establecerse con precaución y sólo después de una interconsulta

con el dermatólogo. Las dermatitis similares a la atópica vinculadas

con un aumento notorio de inmunoglobulina E; los abscesos

estafilocócicos recurrentes, a veces fríos; la neumonía recurrente

con formación de neumatocele, y la retención de la dentición

primaria pueden indicar el síndrome de hiper-IgE.

_ Tratamiento

Es crucial instruir al paciente sobre la manera exacta de cuidar la

piel y de aplicar los medicamentos para que el tratamiento de

la dermatitis atópica surta efecto.

A. Medidas generales

Los individuos con atopia tienen una piel muy sensible. Cualquier

factor que la seca o la irrita tiene la posibilidad de originar dermatitis.

Los sujetos con atopia son sensibles a la humedad baja y

suelen empeorar en el invierno. Los adultos con trastornos atópicos

no deben bañarse más de una vez al día. El jabón debe limitarse

a las axilas, las ingles, el cuero cabelludo y los pies. No han

de utilizar paños para lavar ni cepillos. Después de enjuagar, es

necesario secar la piel con golpecitos suaves (no frotarse) y, a continuación,

cubrirse de inmediato (en el transcurso de 3 min) con

una película delgada de un emoliente, petrolato, o un corticoesteroide

según se requiera. En Estados Unidos, es posible usar un

producto especial si se sospecha dermatitis por contacto con aditivos

de medicamentos. Los pacientes con atopia pueden irritarse

con telas ásperas, como lanas y acrílicos. Son preferibles los paños

de algodón, pero también se toleran las mezclas de fibras sintéticas.

Otros desencadenantes de eccema en algunas personas son la

sudación, los ungüentos, el baño caliente y la caspa de animales.

En adultos, las alergias alimentarias constituyen una causa muy

inusual de dermatitis atópica o de sus exacerbaciones.

B. Tratamiento local

Deben aplicarse corticoesteroides con moderación en la dermatitis

una o dos veces al día y frotarse bien. Su potencia debe ser

apropiada para la gravedad de la dermatitis. En general, es posible

comenzar con triamcinolona al 0.1% o un corticoesteroide más

106 2011

potente y, a continuación, disminuirse de manera gradual a hidrocortisona

u otro corticoesteroide un poco más potente. Es

indispensable que el paciente reduzca de modo gradual los corticoesteroides

y los sustituya por emolientes cuando mejora la

dermatitis a fin de evitar los efectos adversos de esos fármacos.

También es importante disminuirlos poco a poco para evitar las

exacerbaciones por rebote de la dermatitis, las cuales pueden

surgir cuando se interrumpen de forma súbita. Los ungüentos de

tacrolimús (0.03 o 0.1%) y pimecrolimús pueden ser eficaces en

el tratamiento de la dermatitis atópica cuando se aplican dos

veces al día. Casi en 50% de los pacientes que utilizan tacrolimús

y en 10 a 25% de los que emplean pimecrolimús se siente ardor al

aplicarlos pero esto puede eliminarse con la continuación del

tratamiento. Estos fármacos al parecer no causan atrofia de la

piel, estrías ni otros efectos adversos vinculados con los corticoesteroides

tópicos y son seguros para usarse en el rostro e incluso

en los párpados.

La FDA emitió una advertencia de recuadro negro para tacrolimús

y pimecrolimús tópicos debido a las preocupaciones sobre

el desarrollo de linfoma de células T. Estos fármacos deben utilizarse

muy poco y sólo cuando es imposible contar con corticoesteroides

menos costosos. El tacrolimús y el pimecrolimús deben

evitarse en individuos con riesgo alto de linfoma (es decir, en

casos de infección por virus de inmunodeficiencia humana

(VIH), inmunodepresión yatrógena, linfoma previo). El tratamiento

de la dermatitis atópica se rige por la etapa de la misma

(aguda/húmeda, subaguda/escamosa o crónica/liquenificada).

1. Lesiones exudativas agudas. Es necesario usar agua o solución

de subacetato de aluminio o avena coloidal, como baños o

apósitos húmedos, calmantes o astringentes durante 10 a 30 min

dos a cuatro veces al día. Las lesiones en las extremidades en

particular pueden vendarse para protegerse por la noche. Deben

utilizarse corticoesteroides de alta potencia después del baño,

pero sin aplicarlos en la cara ni en los pliegues corporales. Tal vez

en esta etapa no se tolere el tacrolimús. Quizá se necesiten corticoesteroides

sistémicos (véase más adelante).

2. Lesiones subagudas o escamosas. En esta etapa, las lesiones

son secas, pero aún se encuentran eritematosas y pruriginosas.

Deben continuarse los corticoesteroides de potencia media o alta

en forma de ungüento, en tanto desaparecen las lesiones cutáneas

elevadas y con descamación, y disminuya de manera sustancial el

prurito. En este momento, los pacientes deben reducir de modo

gradual los corticoesteroides tópicos durante dos a cuatro semanas,

de dos veces al día a una vez y luego a dosis en días alternos

hasta recurrir sólo a los emolientes, con el uso ocasional de corticoesteroides

en áreas pruriginosas específicas. En lugar de reducir

poco a poco la frecuencia de utilización de un corticoesteroide

más potente, suele preferirse cambiar a uno de potencia baja. El

tacrolimús y el pimecrolimús son alternativas más costosas y

pueden añadirse si es imposible suspender los corticoesteroides a

fin de evitar las complicaciones del uso de estos medicamentos

tópicos por tiempo prolongado.

3. Lesiones liquenificadas crónicas secas. Las lesiones engrosadas

y por lo general bien delimitadas se tratan mejor con ungüentos

de corticoesteroides de potencia alta a ultraalta. La oclusión

nocturna durante dos a seis semanas suele mejorar la

respuesta inicial. En ocasiones, quizá sea beneficioso añadir preparaciones

de alquitrán como LCD (detergente de licor carbónico)

al 10% en petrolato o aceite mineral, o alquitrán de hulla al 2%.

4. Tratamiento de sostén. Una vez que mejoran los síntomas, se

recomienda aplicar de manera constante humectantes eficaces

para evitar exacerbaciones. En los individuos con enfermedad

moderada, el uso de corticoesteroides tópicos sólo durante el fin

de semana puede evitar exacerbaciones.

C. Tratamiento sistémico y coadyuvante

Los corticoesteroides sistémicos sólo están indicados en exacerbaciones

agudas graves. Las dosis de prednisona por vía oral

deben ser lo bastante altas para suprimir con rapidez la dermatitis,

y se comienza casi siempre con 40 a 60 mg/día en adultos. A

continuación, se disminuye de modo gradual la dosis hasta suprimirla

durante un periodo de dos a cuatro semanas. Debido a la

naturaleza crónica de la dermatitis atópica y a los efectos adversos

de los corticoesteroides sistémicos por tiempo prolongado, no se

recomienda utilizar estos medicamentos mucho tiempo para

tratamiento de sostén. Los antihistamínicos clásicos pueden aliviar

el prurito intenso. Suelen ser útiles hidroxizina, difenhidramina

o doxepina (se aumenta de manera gradual la dosis para

evitar somnolencia). La naltrexona oral beneficia a algunos pacientes.

Las fisuras, costras, erosiones o pústulas son indicaciones

clínicas de infección estafilocócica. Pueden ser útiles los antibióticos

sistémicos con actividad contra estafilococos, como una

cefalosporina de primera generación o doxiciclina, si se sospecha

la presencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Se

recomiendan cultivos a fin de excluir S. aureus resistente a meticilina.

La fototerapia quizá sea un auxiliar importante en pacientes

con afección grave, y algunos individuos bien seleccionados

con una enfermedad resistente se benefician de manera considerable

con el tratamiento mediante luz ultravioleta B con alquitrán

de hulla o PUVA ([p]soralenos más luz ultravioleta A), o sin ellos.

En casos más graves y resistentes pueden proporcionarse ciclosporina

por vía oral, mofetilo de micofenolato, metotrexato o

azatioprina.

_ Complicaciones del tratamiento

Los médicos deben vigilar la aparición de atrofia de la piel. El

eccema herpético, una infección por herpes simple generalizada

que se manifiesta por vesículas monomorfas, costras o erosiones

superpuestas en la dermatitis atópica u otros procesos eccematosos

extensos, se trata de manera aceptable con aciclovir por vía

oral, 200 mg cinco veces al día, o aciclovir por vía intravenosa en

dosis de 10 mg/kg cada 8 h (500 mg/m2 cada 8 h). El tacrolimús

y el pimecrolimús aumentan el riesgo de eccema herpético.

Los pacientes con antecedentes de dermatitis atópica o que la

padecen en el presente tienen contraindicación absoluta para

la vacunación contra la viruela, por el riesgo de eccema ulterior

a la inmunización (infección diseminada por vacuna, con preferencia

en áreas con dermatitis). Tal vez aparezca viruela vacunoide

generalizada en individuos con dermatitis atópica que tienen

contacto con receptores de vacunas recientes que aún presentan

pústulas o costras en los sitios de vacunación. El eccema por inmunización

y la variolovacuna generalizada son indicaciones

para inmunoglobulina de variolovacuna.

_ Pronóstico

La dermatitis atópica sigue un curso crónico o intermitente. Los

adultos afectados pueden manifestar dermatitis sólo en las

manos. En la dermatitis atópica, los factores de mal pronóstico de

TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS 2011 107

persistencia hasta la vida adulta incluyen inicio temprano en la

infancia, enfermedad generalizada temprana y asma. Sólo 40 a

60% de estos pacientes tiene remisiones duraderas.

Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2008 Apr 3;358(14):1483–94.

[PMID: 18385500]

Brown S et al. Atopic and non-atopic eczema. BMJ. 2006 Mar

11;332(7541):584–8. [PMID: 16528081]

Buys LM. Treatment options for atopic dermatitis. Am Fam Physician.

2007 Feb 15;75(4):523–8. [PMID: 17323714]

Ingram JR et al. Impact of topical calcineurin inhibitors on quality of life

in patients with atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol.

2009;10(4):229–37. [PMID: 19489656]

Malekzad F et al. Efficacy of oral naltrexone on pruritus in atopic eczema:

a double-blind, placebo-controlled study. J Eur Acad Dermatol

Venereol. 2009 Aug;23(8):948–50. [PMID: 19453814]

Yosipovitch G et al. What causes itch in atopic dermatitis? Curr Allergy

Asthma Rep. 2008 Jul;8(4):306-11. [PMID: 18606082]

LIQUEN SIMPLE CRÓNICO

(neurodermatitis circunscrita)

_ Prurito y rascado crónicos.

_ Lesiones liquenificadas con líneas cutáneas exageradas

que recubren una placa escamosa engrosada y bien circunscrita.

_ Predilección por nuca, muñecas, superficies externas de

antebrazos, extremidades inferiores, escroto y vulva.

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

_ Generalidades

El liquen simple crónico expresa una conducta aprendida en la

que el paciente mismo perpetúa el ciclo de prurito-rascado y es

muy difícil de modificar.

_ Manifestaciones clínicas

El prurito intermitente incita al paciente a rascar las lesiones. En

ocasiones, el prurito es tan intenso que interfiere con el sueño.

Aparecen placas liquenificadas secas, correosas, hipertróficas en

cuello, tobillos o perineo (fig. 6-7). Las placas son rectangulares,

engrosadas e hiperpigmentadas y se exageran las líneas de la

piel.

_ Diagnóstico diferencial

Este trastorno puede diferenciarse de lesiones en placas, como

soriasis (alteraciones eritematosas con descamación blanquecina

en codos, rodillas, cuero cabelludo y uñas), liquen plano (pápulas

poligonales violáceas, por lo general más pequeñas) y dermatitis

numular (con forma de moneda). El liquen simple crónico puede

complicar una dermatitis atópica crónica.

_ Tratamiento

En las lesiones extragenitales son eficaces los corticoesteroides

tópicos superpotentes, con oclusión o sin ella, cuando se utilizan

dos veces al día durante varias semanas. En algunos casos, es más

útil la cinta de flurandrenólido, ya que impide el rascado y el

frotamiento de la lesión. En ocasiones se obtiene la curación con

la inyección de acetónido de triamcinolona en suspensión (5 a 10

mg/ml) en las lesiones. También puede ser útil la oclusión continua

con un apósito hidrocoloide flexible durante siete días a la

vez, por uno a dos meses. Es necesario proteger el área y recomendar

al paciente que evite el rascado. Para lesiones genitales,

véase la sección Prurito anogenital.

_ Pronóstico

La enfermedad tiende a remitir durante el tratamiento, pero suele

recurrir o manifestarse en otro sitio.

SORIASIS

_ Placas eritematosas brillantes con descamación grisácea

(plateada), bien delimitadas, casi siempre en rodillas,

codos y cuero cabelludo.

_ Alteraciones en las uñas, como depresiones y onicólisis

(separación de la placa de la uña del lecho).

_ Prurito leve (habitual).

_ Puede acompañarse de artritis soriásica.

_ Los pacientes con soriasis tienen mayor riesgo de síndrome

metabólico y linfoma.

_ El estudio histopatológico casi nunca es útil y quizá cause

confusión.

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

_ Generalidades

La soriasis es una enfermedad inflamatoria crónica benigna, frecuente

de la piel, cuyo origen es genético. La lesión o la irritación

de la piel normal tiende a inducir lesiones de soriasis en el sitio

(fenómeno de Koebner). La soriasis tiene algunas variantes, de las

cuales, la más frecuente es la placa. La soriasis exantemática (en

gotas) consiste en una miríada de lesiones de 3 a 10 mm de diámetro

y ocurre de forma ocasional después de una faringitis estreptocócica.

Rara vez aparecen modalidades graves que a veces

ponen en peligro la vida (soriasis pustulosa y eritrodérmica generalizada).

La infección por VIH puede acompañarse de soriasis en

placas o eritrodérmica extensa de inicio repentino.

_ Manifestaciones clínicas

A menudo no hay síntomas, pero puede surgir prurito y ser intenso.

Los sitios preferidos abarcan cuero cabelludo, codos, rodillas,

palmas de las manos y plantas de los pies, así como uñas (fig. 6-8).

Las lesiones son placas rojas, muy bien definidas, recubiertas con

escamas plateadas (fig. 6-9). Tal vez se observe afección del glande

del pene y la vulva. En ocasiones sólo se afectan los pliegues de

flexión (axilas, ingles). Un punteado fino (“hoyuelos”) en las uñas

es muy indicativo de soriasis. Con frecuencia, los individuos con

esta enfermedad poseen un pliegue interglúteo de color rosado o

rojizo. No todos los pacientes tienen manifestaciones en todos los

sitios, pero la aparición de unos cuantos suele establecer el diagnóstico

cuando otras lesiones no son típicas. Algunos enfermos

presentan dermatitis con predominio en manos o pies y sólo manifestaciones

mínimas en otras regiones. Tal vez se detecte artritis

concomitante, con mayor frecuencia distal y oligoarticular, aunque

puede hallarse la variedad reumatoide con factor reumatoide

negativo. El efecto psicosocial de la soriasis es un factor importante

para decidir el tratamiento del paciente.

_ Diagnóstico diferencial

Es diagnóstica la combinación de placas rojas con escamas plateadas

en codos y rodillas, con descamación en el cuero cabelludo o

datos ungueales (fig. 6-8). Las lesiones soriásicas se encuentran

bien delimitadas y afectan superficies extensoras, a diferencia de

la dermatitis atópica con placas mal definidas de distribución en

áreas de flexión. En los pliegues corporales, el raspado y el cultivo

para Candida y la exploración del cuero cabelludo y las uñas permiten

distinguir la soriasis del intertrigo y la candidosis. Las alteraciones

distróficas en las uñas suelen simular onicomicosis pero,

TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS 2011 109

una vez más, en el diagnóstico es conveniente la exploración general

combinada con una preparación en fresco con hidróxido de

potasio (KOH) o el cultivo para hongos. Las características cutáneas

de la artritis reactiva (síndrome de Reiter) simulan soriasis.

_ Tratamiento

Hay muchas opciones terapéuticas en la soriasis de acuerdo con

la extensión (superficie corporal afectada) y la presencia de otros

datos (p. ej., artritis). Algunos fármacos, como los bloqueadores

β, los antipalúdicos, las estatinas y el litio, pueden exacerbar o

agravar la soriasis. Incluso las dosis mínimas de corticoesteroides

sistémicos en pacientes con soriasis tal vez originen graves exacerbaciones

por rebote de la enfermedad cuando se reduce la

dosis. Nunca han de suministrarse corticoesteroides sistémicos

para tratar las exacerbaciones de la soriasis. En general, los sujetos

con soriasis moderada a intensa deben ser atendidos por un

dermatólogo o con su participación.

A. Enfermedad limitada

Para pacientes con numerosas placas pequeñas, la fototerapia es la

mejor alternativa (véase más adelante). Para pacientes con placas

más grandes y afección en menos del 10% de la superficie corporal,

el régimen más sencillo es usar un corticoesteroide tópico ultrapotente

en crema o ungüento. Es mejor restringir estos últimos

a dos a tres semanas de aplicación dos veces al día y luego

utilizarlos de modo intermitente, tres a cuatro veces en fines de

semana o cambiar a un corticoesteroide de potencia media. Los

corticoesteroides tópicos rara vez inducen una remisión duradera.

Ellos pueden hacer que la soriasis se torne inestable. Por tanto, a

menudo se añaden otras medidas a la corticoterapia tópica. El

ungüento de calcipotrieno al 0.005%, un análogo de la vitamina D,

se utiliza dos veces al día en la soriasis en placas. Al inicio, los

pacientes reciben tratamiento con corticoesteroides dos veces al

día aunado a calcipotrieno dos veces al día. Ello cura las lesiones

con rapidez. A continuación, se utiliza calcipotrieno solo una vez

al día y con el corticoesteroide una vez al día por varias semanas.

Por último, se suspenden los corticoesteroides tópicos y se continúa

por tiempo prolongado el calcipotrieno una o dos veces al día.

Este último casi nunca se aplica en la región inguinal o la cara

porque causa irritación. El tratamiento de la soriasis extensa con

calcipotrieno puede generar hipercalciemia; además, es incompatible

con muchos corticoesteroides tópicos (pero no con el halobetasol),

de tal manera que si se utiliza de modo simultáneo, debe

aplicarse en una hora diferente. Los preparados de alquitrán, con

alguna crema (detergentes de licor carbónico) al 10% en loción,

solos o mezclados de forma directa con triamcinolona al 0.1%, son

complementos útiles cuando se aplican dos veces al día. Se ha

demostrado que la oclusión sola cura placas aisladas en 30 a 40%

de los casos. Se colocan vendajes hidrocoloides delgados oclusivos

sobre las lesiones y se dejan tal cual el mayor tiempo posible (un

mínimo de cinco días, hasta siete días), luego se cambian. Es posible

observar respuestas en el transcurso de varias semanas.

Para el cuero cabelludo, debe comenzarse con un champú de

alquitrán, todos los días si es posible. En caso de escamas gruesas,

se utiliza gel de ácido salicílico al 6%, solución de fenol, aceite

mineral y glicerina o acetónido de fluocinolona al 0.01% en aceite,

cubriendo el cuero cabelludo con una gorra para baño por la

noche y con uso del champú en la mañana. A fin de aumentar

la potencia, se dispone de triamcinolona al 0.1%, o fluocinolona,

dipropionato de betametasona, fluocinonida o amcinonida y

clobetasol en presentación de solución para uso en el cuero cabelludo,

dos veces al día. En la soriasis de los pliegues del cuerpo es

difícil el tratamiento, ya que no pueden utilizarse corticoesteroides

potentes y otros fármacos se toleran mal. Tal vez sean eficaces

el ungüento de tacrolimús al 0.1 o 0.03% o una crema de pimecrolimús

al 1% en soriasis peniana, inguinal y facial.

B. Enfermedad moderada

La soriasis que afecta 10 a 30% del área de superficie corporal del

sujeto a menudo se trata con fototerapia ultravioleta, ya sea en un

consultorio médico o con una luz casera. También pueden administrarse

los fármacos sistémicos listados a continuación.

C. Enfermedad generalizada

Cuando la soriasis afecta más de 30% de la superficie del cuerpo, es

difícil tratarla con fármacos tópicos. El tratamiento de elección es

la exposición a luz ultravioleta B de banda estrecha (NB-UVB)

como paciente externo tres veces a la semana. La curación tiene

lugar en un promedio de siete semanas, pero en ocasiones se requiere

tratamiento de sostén. La soriasis grave que no responde a la

luz ultravioleta de forma ambulatoria puede tratarse en un centro

para cuidado diurno de soriasis con el régimen de Goeckerman, el

cual comprende el uso de alquitrán de hulla sin refinar durante

muchas horas y exposición a luz ultravioleta B. Este tratamiento

puede ofrecer la mejor posibilidad de remisiones prolongadas.

La aplicación de soralenos más luz ultravioleta A en ocasiones

es eficaz incluso en individuos que no reaccionaron al tratamiento

estándar con luz ultravioleta B de banda estrecha. La utilización

prolongada de soralenos más luz ultravioleta A se acompaña

de un riesgo mayor de cáncer de piel (en especial carcinoma epidermoide

y tal vez melanoma), en particular en personas de tez

blanca. Como consecuencia, es imprescindible examinar la piel

con periodicidad. Una complicación frecuente son los lentigos

atípicos. En individuos de tez clara, la piel envejece con rapidez.

No se han publicado casos de aparición de cataratas con el uso

apropiado de anteojos protectores. Los soralenos más luz ultravioleta

A pueden utilizarse en combinación con otros tratamientos,

como acitretina o metotrexato.

El metotrexato es muy eficaz en soriasis graves en dosis de hasta

25 mg una vez a la semana. Éste debe usarse de acuerdo con los

protocolos publicados. Al inicio del tratamiento con metotrexato,

se obtiene una biopsia hepática y se repite luego de un tiempo suficiente

para demostrar que el fármaco es eficaz y bien tolerado, y

más tarde a intervalos que dependen de la dosis acumulada, por lo

general 1.5 a 2 g. El suministrar ácido fólico, 1 a 2 mg/día, evita la

náusea causada por el metotrexato, sin alterar su eficacia.

La acitretina es un retinoide sintético muy eficaz para el tratamiento

de la soriasis pustulosa en dosis de 0.5 a 0.75 mg/kg/día.

Es indispensable medir de forma periódica las enzimas hepáticas

y los lípidos séricos. La acitretina es un teratógeno y persiste por

periodos prolongados en la grasa; por tanto, las mujeres en edad

fértil deben aguardar por lo menos tres años después de concluir

el tratamiento con acitretina antes de embarazarse. Cuando los

retinoides se proporcionan como fármacos aislados, causan aplanamiento

de las placas soriásicas, pero casi nunca dan por resultado

su desaparición completa. Los retinoides se utilizan además

combinados con fototerapia (luz ultravioleta B o soralenos más

luz ultravioleta A), con la cual actúan de manera sinérgica.

La ciclosporina mejora de manera notable la soriasis y sirve

para controlar los casos graves. La regla después de cesar el tratamiento

es una recurrencia rápida (rebote), de tal manera que

110 2011

debe añadirse otro medicamento si se suspende la ciclosporina.

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) etanercept,

50 mg dos veces a la semana, infliximab y adalimumab han mostrado

actividad antisoriásica. El infliximab tiene una respuesta

más rápida y puede prescribirse en caso de exacerbaciones pustulosas

o eritrodérmicas. El etanercept se utiliza con mayor frecuencia

en el tratamiento a largo plazo en dosis de 50 mg dos

veces a la semana durante tres meses, después, la dosis disminuye

a 25 mg dos veces a la semana. Los tres inhibidores del factor de

necrosis tumoral también pueden inducir soriasis. Por lo general,

el alefacept tiene eficacia moderada, pero en un pequeño porcentaje

de pacientes tiene una efectividad drástica. Los anticuerpos

monoclonales contra IL-12/23 (ustequinumab) también pueden

ser muy efectivos en la soriasis y cabe considerar su empleo en

lugar de un inhibidor del factor de necrosis tumoral.

_ Pronóstico

La evolución tiende a ser crónica e impredecible y la enfermedad

puede ser resistente al tratamiento. Los pacientes deben vigilarse

para detectar la aparición del síndrome metabólico, que es más

frecuente en pacientes con soriasis.

PITIRIASIS ROSADA

_ Exantema escamoso, oval, de color beige que sigue las

líneas de segmentación del tronco.

_ La placa precursora precede al exantema en una o dos

semanas.

_ Prurito ocasional.

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

_ Generalidades

Es una enfermedad inflamatoria aguda leve, ordinaria, 50% más

frecuente en mujeres. Se afectan sobre todo adultos jóvenes, en

especial en la primavera o el otoño. Se han publicado casos concurrentes

en el hogar.

_ Manifestaciones clínicas

A menudo hay prurito, pero suele ser leve. El diagnóstico se establece

por el hallazgo de una o más lesiones clásicas, que consisten

en placas ovales de color beige hasta de 2 cm de diámetro (fig.

6-10). Los centros de éstas tienen un aspecto rizado (“papel de

cigarrillo”) y una escama en collarín, es decir, un pequeño trozo

de la escama unido en la periferia y libre en el centro. Sin embargo,

en el exantema sólo unas cuantas lesiones pueden tener este

aspecto característico. Las lesiones siguen las líneas de segmentación

del tronco (la llamada configuración “en árbol de Navidad”,

[fig. 6-11]) y suelen afectarse las porciones proximales de las extremidades.

Asimismo, se presenta una variante que afecta los

pliegues de flexión (axilas e ingles), llamada pitiriasis rosada inversa,

y una modalidad papulosa, sobre todo en los individuos de

raza negra. El exantema general suele ir precedido una a dos semanas

por una lesión inicial (“placa precursora”) con frecuencia

más grande que las lesiones ulteriores. El exantema casi siempre

dura seis a ocho semanas y sana sin cicatrización.

_ Diagnóstico diferencial

Debe efectuarse una prueba serológica para sífilis si no se encuentran

por lo menos unas cuantas lesiones perfectamente típicas

y, en especial, si hay lesiones palmares y plantares o en mucosas

o adenopatía, características que indican sífilis secundaria.

Para los inexpertos, es razonable una prueba RPR (reagina plasmática

rápida) en todos los casos. La tiña corporal puede manifestarse

con placas rojas, un tanto escamosas, pero hay pocas lesiones

de esta tiña comparadas con las múltiples lesiones de la

pitiriasis rosada. En ocasiones aparece dermatitis seborreica en el

cuerpo con placas mal delimitadas en el esternón, el área púbica

y las axilas. La tiña versicolor, los exantemas víricos y los exantemas

farmacoinducidos pueden parecer pitiriasis rosada.

 2011 111

_ Tratamiento

La pitiriasis rosada casi nunca requiere tratamiento. En los asiáticos,

los hispanoamericanos o las personas de raza negra en quienes

las lesiones suelen permanecer hiperpigmentadas durante

algún tiempo, quizás esté indicado un régimen más enérgico. De

otro modo, las medidas terapéuticas no están indicadas a menos

que el paciente manifieste síntomas. Ningún tratamiento ha sido

útil en la pitiriasis rosada en estudios comparativos y repetidos.

Casi todos los dermatólogos recomiendan la utilización de luz

ultravioleta B o prednisona, como se usa para la dermatitis por

contacto, en casos graves o con síntomas muy importantes. En los

casos leves a moderados, se pueden suministrar corticoesteroides

tópicos de potencia media (triamcinolona al 0.1%) o también

antihistamínicos orales si el prurito es incómodo. Hay informes

de que la eritromicina, 250 mg cuatro veces al día por vía oral

durante 14 días, elimina las lesiones en 73% de los pacientes antes

de dos semanas (en comparación con ninguno de los pacientes

que recibió placebo).