2015/05/26

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE SUBAGUDO(lupus eritematoso cutáneo crónico)

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE SUBAGUDO
(lupus eritematoso cutáneo crónico)

_ Placas rojas ubicadas, por lo general, en la cara.
_ Descamación, taponamiento folicular, atrofia, despigmentación
y telangiectasias de las áreas afectadas.
_ Aspecto histopatológico característico.
_ Fotosensibilidad
.
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS 2011 117
_ Generalidades
Las dos modalidades más frecuentes de lupus eritematoso cutáneo
crónico (CCLE) son lesiones crónicas cicatrizantes (discoide)
(DLE) y placas rojas eritematosas no cicatrizantes (lupus eritematoso
cutáneo subagudo [SCLE]). Ambos ocurren con mayor frecuencia
en áreas expuestas a radiación solar. Las lesiones discoides
se acompañan de las secuelas comunes de pérdida permanente de
pelo y disminución de pigmentación. El lupus eritematoso sistémico
(SLE) se describe en el capítulo 20. Los pacientes con este último
pueden tener lesiones de lupus eritematoso discoide o lupus eritematoso
cutáneo subagudo.
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
Los síntomas suelen ser leves. Las lesiones consisten en placas de
color rojo negruzco, bien localizadas, una sola o múltiples, de 5 a
20 mm de diámetro, por lo general en la cara, en caso de lupus
eritematoso discoide, y en el tronco, en caso de lupus eritematoso
cutáneo subagudo. En el lupus eritematoso discoide pueden afectarse
el cuero cabelludo, los pabellones auriculares y las membranas
mucosas orales. En las lesiones discoides hay atrofia, telangiectasias,
despigmentación y tapones foliculares. En el cuero
cabelludo, tal vez aparezca pérdida permanente del cabello en las
lesiones de lupus eritematoso discoide. En el SCLE, las lesiones
son eritematosas anulares o placas semejantes a la soriasis de
hasta varios centímetros de diámetro, con preferencia por la parte
superior del pecho y la espalda.
B. Pruebas de laboratorio
En pacientes con DLE debe considerarse el diagnóstico de lupus
eritematoso sistémico en presencia de los hallazgos siguientes:
anticuerpo antinuclear (ANA) positivo, otros resultados positivos
en estudios serológicos (p. ej., anticuerpos contra DNA bicatenario
o anti-Smith), presencia de hipocomplementemia o lesiones
diseminadas (no localizadas en la cabeza). Muy pocos pacientes
con fotosensibilidad intensa y manifestaciones que parecen
indicar, por otra parte, lupus, tienen pruebas de anticuerpos antinucleares
negativas pero positivas para anticuerpos contra Ro/
SSA o La/SSB (lupus eritematoso cutáneo subagudo).
_ Diagnóstico diferencial
El diagnóstico se basa en el aspecto clínico confirmado con biopsia
de piel en todos los casos. En el lupus eritematoso discoide, las
escamas son secas y “parecidas a chinchetas” y, como consecuencia,
pueden distinguirse de la dermatitis seborreica y la soriasis.
Las lesiones más antiguas que dejaron cicatrización despigmentada
(por lo general en el pabellón auricular) o las áreas de pérdida
de pelo también distinguen el lupus de estas enfermedades.
Cerca de 10% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico
tiene lesiones discoides en la piel y 5% de los enfermos con este
tipo de lesiones presenta lupus eritematoso sistémico. Algunos
medicamentos (más a menudo hidroclorotiazida, antagonistas
de los canales del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, inhibidores de TNF y terbinafina) pueden inducir
lupus eritematoso cutáneo subagudo con Ro/SSA positivo.
_ Tratamiento
A. Medidas generales
Evitar la luz solar. Aplicar un filtro solar con factor de protección
solar alto (mayor de 50), con cobertura contra la luz ultravioleta
B y A todos los días. Precaución: no se utilice ninguna modalidad
de radioterapia. Cuando sea posible, evítese el uso de fármacos
que tienen potencial fotosensibilizador.
B. Tratamiento local
En lesiones delimitadas, antes del tratamiento sistémico debe intentarse
lo siguiente: uso de cremas de corticoesteroide de potencia
alta aplicadas todas las noches y recubiertas con una placa de
plástico flexible, delgada, hermética; aplicación de crema o ungüento
de corticoesteroide ultrapotentes, dos veces al día sin
oclusión.
C. Infiltración local
Puede inyectarse suspensión de acetónido de triamcinolona, 2.5 a
10 mg/ml, en las lesiones una vez al mes.
D. Tratamiento sistémico
1. Antipalúdicos. Precaución: estos medicamentos sólo deben
administrarse cuando es seguro el diagnóstico porque se han
acompañado de exacerbaciones de soriasis, lo cual puede formar
parte del diagnóstico diferencial. Quizá generen cambios oculares
y se requiere valoración oftalmológica al inicio del tratamiento y
a intervalos regulares durante éste.
A. Sulfato de hidroxicloroquina. Suelen ser eficaces 0.2 a
0.4 g por vía oral todos los días durante varios meses, y con frecuencia
se utiliza antes de la cloroquina. Se recomienda un ciclo
mínimo de tres meses.
B. Sulfato de cloroquina. En algunos casos, si es ineficaz la
hidroxicloroquina, tal vez surtan efecto 250 mg diarios.
C. Quinacrina. Quizá sea el más inocuo de los antipalúdicos, en
dosis de 100 mg/día, ya que no se ha publicado daño ocular. Tiñe
la piel de amarillo y, como consecuencia, algunos individuos
no la aceptan. Puede añadirse a los antipalúdicos mencionados,
en caso de respuestas incompletas.
2. Isotretinoína. La isotretinoína, 1 mg/kg al día, es efectiva para
lesiones hipertróficas del DLE y lesiones de lupus eritematoso
cutáneo crónico o subagudo. Las recurrencias son rápidas y predecibles
cuando se suspende el tratamiento.
3. Talidomida. Ésta es eficaz en casos resistentes en dosis hasta
de 300 mg/día. Vigílese la aparición de neuropatía.
Tanto la isotretinoína como la talidomida son teratógenos y
deben administrarse con la anticoncepción y la vigilancia adecuadas
en las mujeres en edad reproductiva.
_ Pronóstico
La enfermedad es persistente, pero no pone en peligro la vida, a
menos que sobrevenga lupus sistémico. El tratamiento con antipalúdicos
es eficaz tal vez en 60% de los casos. Aunque la única
morbilidad suele ser estética, quizá tenga una importancia abrumadora
en las personas con piel oscura y enfermedad diseminada.
Es posible prevenir o disminuir la alopecia cicatrizal con
atención cercana y tratamiento enérgico. Con el paso de los años,
el DLE tiende a volverse inactivo. El SCLE inducido por fármacos
casi siempre se resuelve en cuestión de meses cuando se suspende

el fármaco causante.

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