2015/05/26

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DERMATOLOGICO

Las enfermedades dermatológicas se diagnostican según los tipos
de lesiones que originan. Para establecer el diagnóstico es necesario:
1) identificar el tipo de lesión que muestra el paciente según
su morfología, con establecimiento de un diagnóstico diferencial
(cuadro 6-1), y 2) obtener los elementos de la anamnesis, la exploración
física y los estudios necesarios para confirmar el diagnóstico.
Hay circunstancias clínicas singulares, como el paciente
grave en la unidad de cuidados intensivos (ICU), que requieren
de otras consideraciones diagnósticas.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DERMATOLÓGICO
_ Medidas terapéuticas usadas con frecuencia
A. Baños
Las personas con piel seca o inflamada sólo deben utilizar jabón
en las axilas, las ingles y los pies. El remojo en agua durante 10 a
15 min antes de aplicar corticoesteroides tópicos aumenta su eficacia
(Soak y Smear). Se pueden usar baños de aceite, pero agregan
muy poco a los resultados de la aplicación de humectantes y
tal vez tornen resbalosa la tina del baño, lo cual incrementa el
riesgo de caídas.
B. Tratamiento tópico
El médico que no es dermatólogo debe conocer algún fármaco de
cada categoría para cada indicación (p. ej., corticoesteroides tópicos,
retinoides tópicos, etc.).
1. Corticoesteroides. En el cuadro 6-2 se presentan los corticoesteroides
tópicos disponibles en cremas, lociones, ungüentos,
geles y pulverizadores. Estos fármacos se dividen en clases según
su potencia. Tiene poco beneficio (con excepción del precio) recomendar
un fármaco en lugar de otro dentro de la misma clase.
Para un medicamento determinado, un ungüento es más potente
que una crema. La potencia de un corticoesteroide tópico puede
aumentar de manera notable con la aplicación de un apósito oclusivo
sobre éste. Lo ideal es prescribir al menos 4 h de oclusión
para intensificar la penetración. Dichos apósitos pueden consistir
en guantes, envoltura de plástico o trajes oclusivos de plástico
para pacientes con eritrodermia o atopia generalizadas. Es necesario
tener precaución cuando se aplican corticoesteroides tópicos
en áreas de piel delgada (cara, escroto, vulva, pliegues cutáneos).
La aplicación de estos medicamentos en párpados puede
causar glaucoma o cataratas. Es posible calcular la cantidad de
corticoesteroide tópico necesaria si se recurre a la “regla de los
nueves” (como en la valoración de quemaduras; fig. 37-2). En
general, se necesita un promedio de 20 a 30 g para cubrir toda la
superficie del cuerpo de un adulto una vez. Con la corticoterapia
tópica ocurre absorción general, pero son muy poco frecuentes
la supresión suprarrenal, la diabetes, la hipertensión, la osteoporosis
y otras complicaciones de los corticoesteroides sistémicos.
2. Emolientes para piel seca (“humectantes”). La resequedad
de la piel no se relaciona con el consumo de agua, sino con un
funcionamiento alterado de la epidermis. Se dispone de muchos
tipos de emolientes. Los más potentes y mejores son vaselina,
aceite mineral y cremas emolientes. Los emolientes son más eficaces
cuando se aplican a la piel húmeda. Si la piel está muy grasosa
después de la aplicación, séquese mediante palmaditas con
una toalla húmeda. En Estados Unidos hay un producto humectante
muy barato que se obtiene sin prescripción, al parecer no
contiene alergenos y se puede usar cuando se sospecha dermatitis
alérgica por contacto con productos tópicos.
El aspecto escamoso de la piel seca suele mejorar con productos
que contienen urea, ácido láctico o ácido glicólico, a condición
de que no exista inflamación (eritema o prurito).
3. Agentes secantes para dermatosis exudativas. Cuando la
piel es exudativa por infección o inflamación, los agentes secantes
pueden proporcionar alivio. El mejor de ellos es el agua y es posible
aplicar compresas en repetidas ocasiones durante 15 a 30 min
solas o con sales de aluminio o avena coloidal.
4. Antipruriginosos tópicos. Las lociones que contienen 0.5% de
alcanfor y de mentol o clorhidrato de pramoxina al 1% son antipruriginosos
eficaces (con o sin mentol al 0.5%). La hidrocortisona
al 1 o 2.5% puede incorporarse por su efecto antiinflamatorio.
La crema de doxepina al 5% disminuye el prurito, pero puede
causar somnolencia. La pramoxina y la doxepina son más eficaces
cuando se utilizan con corticoesteroides tópicos. Antes del tratamiento
con doxepina, es necesario interrumpir la administración
de inhibidores de la monoaminooxidasa por lo menos dos semanas.
La capsaicina tópica puede ser efectiva en algunas formas de
prurito neuropático.
5. Fármacos antipruriginosos sistémicos
A. Antihistamínicos. Los antagonistas H1 son los fármacos de
elección en caso de prurito cuando éste es ocasionado por hista-
mina, como la urticaria. Por otra parte, al parecer alivian el prurito
sólo por sus efectos sedantes y no por su actividad antihistamínica.
Excepto en casos de urticaria, los antihistamínicos no
sedantes son de poca o ninguna utilidad en enfermedades inflamatorias
de la piel. Sin embargo, a veces la combinación de antihistamínicos
de distintas clases logra un mejor control del prurito
no urticarial (p. ej., loratadina, 10 mg por vía oral dos veces al día
más fexofenadina, 180 mg por vía oral al día, más hidroxizina, 25
a 50 mg por vía oral en las noches).
Por lo general, se administra hidroxizina, 25 a 50 mg todas las
noches, por su efecto sedante en enfermedades pruriginosas. La
sedación puede limitar el uso durante el día. Los antihistamínicos
menos sedantes son loratadina y famotidina. La cetirizina causa
somnolencia en 15% de los pacientes. Algunos antidepresivos,
como doxepina, mirtazapina, sertralina y paroxetina, pueden ser
antipruriginosos eficaces.

Carstens E. Scratching the brain to understand neuropathic itch. J Pain.
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Weisshaar E. Intractable chronic pruritus in a 67-year-old man. Acta
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Weldon D. What lies beneath the surface of the itch in adults? Allergy
Asthma Proc. 2007 Mar–Apr;28(2):153–62. [PMID: 17479598]
_ Filtros solares
La protección de la luz ultravioleta debe iniciarse desde el nacimiento,
pero sin importar la edad en la que se inicie reduce la
incidencia de queratosis actínica y algunos cánceres cutáneos diferentes
a melanomas. La mejor protección es la sombra, aunque
es importante usar ropas protectoras, evitar la exposición directa
al sol durante las horas de máxima insolación y aplicar de manera
asidua filtros solares químicos.
Las personas de tez clara deben aplicar un filtro solar con un
SPF (factor de protección solar) por lo menos de 15 y de preferencia
de 30 a 40 todos los días. Los filtros solares con valores de
factor de protección solar muy altos (mayores de 30) ofrecen alguna
protección contra la exposición a la luz utravioleta A (UVA)
y a la B (UVB); además, pueden ayudar en el tratamiento de trastornos
con fotosensibilidad. Hay bloqueadores (dióxido de titanio
y óxido de cinc) en formulaciones evanescentes. El uso intensivo
de filtros solares debe acompañarse de complementos de
vitamina D en personas con riesgo de osteopenia (p. ej., receptores
de trasplantes de órganos). Los nuevos lineamientos de la U.S.
Cuadro 6–1. Categoría morfológica de lesiones y enfermedades de la piel.
Pigmentadas Pecas, lentigo, queratosis seborreica, nevo, nevo azul, nevo con halo, nevo displásico, melanoma
Descamativas Soriasis, dermatitis (atópica, por estasis, seborreica, por contacto alérgica crónica o por contacto irritativa), xerosis (piel seca),
liquen simple crónico, tiña, tiña versicolor, sífilis secundaria, pitiriasis rosada, lupus eritematoso discoide, dermatitis exfoliativa,
queratosis actínica, enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget, intertrigo
Vesicantes Herpes simple, varicela, herpes zóster, dishidrosis (dermatitis vesicular de palmas de las manos y plantas de los pies), tiña
vesicular, dermatofítides, dermatitis herpetiforme, miliaria, sarna, fotosensibilidad
Exudativas o costrosas Impétigo, dermatitis por contacto alérgica aguda, cualquier dermatitis vesicular
Pustulosas Acné vulgar, acné rosáceo, foliculitis, candidosis, miliaria, cualquier dermatitis vesicular
Eritema figurado (“con forma”) Urticaria, eritema multiforme, eritema migratorio, celulitis, erisipela, erisipeloide, mordeduras de artrópodos
Ampollosa Impétigo, dactilitis vesicante, pénfigo, penfigoide, porfiria cutánea tardía, exantemas farmacoinducidos, eritema multiforme,
necrólisis epidérmica tóxica
Papular Hiperqueratósicas: verrugas, callos, queratosis seborreica
Púrpura-violeta: liquen plano, exantemas farmacológicos, sarcoma de Kaposi
Color carne, umbilicado: molusco contagioso
Perladas: carcinoma basocelular, nevos intradérmicos
Pequeñas, rojas, inflamatorias: acné, miliaria, candidosis, sarna, foliculitis
Prurito1 Xerosis, sarna, pediculosis, picaduras, causas sistémicas, prurito anogenital
Nodular, quística Eritema nudoso, furúnculo, acné quístico, quiste folicular (epidérmico) de inclusión
Fotodermatitis (exantemas
fotodistribuidos)
Fármacos, exantema polimórfica a la luz, lupus eritematoso
Morbiliforme Fármacos, infección vírica, sífilis secundaria
Erosiva Cualquier dermatitis vesicular, impétigo, aftas, liquen plano, eritema multiforme
Ulcerada Úlceras por decúbito, herpes simple, cánceres de la piel, infecciones parasitarias, sífilis (chancro), chancroide, vasculitis, enfermedad
por estasis arterial
1No es una clase morfológica, pero se incluye porque es una de las manifestaciones dermatológicas más frecuentes.
TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS 2011 97
Cuadro 6–2. Fármacos dermatológicos tópicos útiles.
Fármaco
Formulaciones
y concentraciones Aplicación
Clase de
potencia Indicaciones frecuentes Comentarios
Corticoesteroides
Acetato de hidrocortisona
Crema al 1%: 30 g
Ungüento al 1%: 30 g
Loción al 1%: 120 ml
Cada 12 h Baja Dermatitis seborreica
Prurito anal
Intertrigo
No es equivalente al butirato o valerato
de hidrocortisona
No es útil para el roble venenoso
Loción de venta sin prescripción
Solución de venta sin prescripción
Crema al 2.5%: 30 g Cada 12 h Baja Las mismas de la hidrocortisona
al 1%
Tal vez mejor para el prurito anal
No claramente mejor que al 1%
Más costosa
No se vende sin prescripción
Dipropionato de
alclometasona
Crema al 0.05%: 15 g
Ungüento al 0.05%: 15 g
Cada 12 h Baja Las mismas de la hidrocortisona Más eficaz que la hidrocortisona
Tal vez cause menos atrofia
Desonida Crema al 0.5%: 15 g
Ungüento al 0.05%: 60 g
Loción al 0.05%: 60 ml
Cada 12 h Baja Las mismas de la hidrocortisona
Para lesiones de la cara o en
pliegues cutáneos
resistentes a la
hidrocortisona
Más eficaz que la hidrocortisona
Puede causar rosácea o atrofia
No fluorado
Clocortolona Crema al 0.1%: 30 g Cada 8 h Media Dermatitis por contacto
Dermatitis atópica
No tiene reacción cruzada con otros
corticoesteroides desde un enfoque
químico y se puede usar en pacientes
alérgicos a otros corticoesteroides
Prednicarbato Crema emoliente al 0.1%: 15 g
Ungüento al 0.1%: 15 g
Cada 12 h Media Las mismas de la triamcinolona Tal vez origine menos atrofia
Sin formulaciones genéricas
Sin conservadores
Acetónido de
tri amcinolona
Crema al 0.1%: 15 g
Ungüento al 0.1%: 15 g
Loción al 0.1%: 60 ml
Cada 12 h Media Eccema en superficies de
extensión
Se usa para la soriasis con
alquitrán
Dermatitis seborreica y soriasis
en el cuero cabelludo
Precaución en pliegues cutáneos y cara
Barata en tamaños de 0.278 y 0.456 kg
para el tratamiento de superficies
corporales extensas
Barata como solución para el cuero
cabelludo
Crema al 0.025%: 15 g
Ungüento al 0.025%: 80 g
Cada 12 h Media Las mismas de la concentración
al 0.1%
Tal vez menos eficaz y con pocas
ventajas respecto de la
formulación al 0.1%
Acetónido de
fluocinolona
Crema al 0.025%: 15 g
Ungüento al 0.025%: 15 g
Cada 12 h Media Las mismas de la triamcinolona
Solución al 0.01%: 60 ml Cada 12 h Media Las mismas de la solución de
triamcinolona
Furoato de
mometasona
Crema al 0.1%: 15 g
Ungüento al 0.1%: 15 g
Loción al 0.1%: 60 ml
Una vez al día Media Las mismas de la triamcinolona A menudo se usa de manera incorrecta
en la cara o en niños
No fluorada
Diacetato de
diflorasona
Crema al 0.05%: 15 g
Ungüento al 0.05%: 30 g
Cada 12 h Alta Dermatitis numular
Dermatitis por contacto alérgica
Liquen simple crónico
Amcinonida Crema al 0.1%: 15 g
Ungüento al 0.1%: 60 g
Cada 12 h Alta Las mismas de la betametasona
(continúa)
98 2011 CAPÍTULO 6
Cuadro 6–2. Fármacos dermatológicos tópicos útiles. (Continuación)
Fármaco
Formulaciones
y concentraciones Aplicación
Clase de
potencia Indicaciones frecuentes Comentarios
Fluocinonida Crema al 0.05%: 15 g
Gel al 0.05%: 15 g
Ungüento al 0.05%: 15 g
Solución al 0.05%: 60 ml
Cada 12 h Alta Las mismas de la betametasona
Gel útil para el roble venenoso
Genéricos baratos
La presentación en crema puede causar
punzadas o eccema
Se prefiere la presentación en crema
emoliente
Dipropionato de
betametasona
Crema al 0.05%: 15 g
Ungüento al 0.05%: 15 g
Loción al 0.05%: 60 ml
Cada 12 h Ultraalta Para lesiones resistentes a corticoesteroides
de alta
potencia
Liquen plano
Picaduras de insectos
Hay genéricos baratos
Propionato de
clobetasol
Crema al 0.05%: 15 g
Ungüento al 0.05%: 15 g
Loción al 0.05%: 50 ml
Cada 12 h Ultraalta Las mismas del dipropionato de
betametasona
Algo más potente que la diflorasona
Se limita a dos semanas continuas de
uso
Se limita a 50 g o menos por semana
La crema puede causar punzadas; úsese
la formulación de “crema
emoliente”
Genéricos disponibles
Propionato de
halobetasol
Crema al 0.05%: 15 g
Ungüento al 0.05%: 15 g
Cada 12 h Ultraalta Las mismas del clobetasol Mismas restricciones que con el clobetasol
La crema no causa punzadas
Compatible con calcipotrieno
Flurandrenólido Cinta: rollo de 203 × 7.5 cm
Loción al 0.05%: 60 ml
Cada 12 h Ultraalta Liquen simple crónico Protege la piel y evita el rascado
Antiinflamatorios no esteroideos
Tacrolimús1 Ungüento al 0.1%: 30 g
Ungüento al 0.03%: 30 g
Cada 12 h N/A Dermatitis atópica Sustitutivo de esteroides que no causa
atrofia o estrías
Quemaduras 40% en pacientes con
eccema
Pimecrolimús1 Crema al 1%: 30 g Cada 12 h N/A Dermatitis atópica Sustitutivo de esteroides que no genera
atrofia o estrías
Antibióticos (para el acné)
Fosfato de
clindamicina
Solución al 1%: 30 ml
Gel al 1%: 30 ml
Loción al 1%: 60 ml
Parche al 1%: 60
Cada 12 h N/A Acné papular leve La loción es menos secante en pacientes
con piel sensible
Eritromicina Solución al 2%: 60 ml
Gel al 2%: 30 g
Parche al 2%: 60
Cada 12 h N/A Las mismas de la clindamicina Muchos fabricantes diferentes
Barata
Eritromicina/
peróxido de
benzoílo
Gel: 23.3 g
Gel: 46.6 g
Cada 12 h N/A Las mismas de la clindamicina
Puede ayudar a tratar el acné
por comedones
No hay genéricos
Más costosa
Más eficaz que otros antibióticos
tópicos
El tarro principal requiere refrigeración
(continúa)
TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS 2011 99
Cuadro 6–2. Fármacos dermatológicos tópicos útiles. (Continuación)
Fármaco
Formulaciones
y concentraciones Aplicación
Clase de
potencia Indicaciones frecuentes Comentarios
Clindamicina/
peróxido de
benzoílo
Gel: 25 g
Gel: 50 g
Cada 12 h Las mismas de la benzamicina No hay genéricos
Más eficaz que cualquier fármaco solo
Antibióticos (para el impétigo)
Mupirocina Ungüento al 2%: 22 g
Crema al 2%: 15 g
Cada 8 h N/A Impétigo, foliculitis Debido al costo, su uso se limita a
zonas pequeñas de impétigo
Se aplica en la nariz cada 12 h durante
cinco días para disminuir el estado
de portador de estafilococos
Antimicóticos: Imidazoles
Clotrimazol Crema al 1%: 15 g sin
prescripción
Solución al 1%: 10 ml
Cada 12 h N/A Infecciones por dermatofitos y
especies de Candida
Disponible sin prescripción
Disponible en crema genérica barata
Econazol Crema al 1%: 15 g Una vez al día N/A Las mismas del clotrimazol No hay genéricos
Un poco más eficaz que clotrimazol y
miconazol
Cetoconazol Crema al 2%: 15 g Una vez al día N/A Las mismas del clotrimazol No hay genéricos
Un poco más eficaz que clotrimazol y
miconazol
Miconazol Crema al 2%: 30 g sin
prescripción
Cada 12 h N/A Las mismas del clotrimazol Como el clotrimazol
Oxiconazol Crema al 1%: 15 g
Loción al 1%: 30 ml
Cada 12 h N/A
Sertaconazol Crema al 2%: 30 g Cada 12 h N/A Tiña del pie resistente Con prescripción
Más costoso
Sulconazol Crema al 1%: 15 g
Solución al 1%: 30 ml
Cada 12 h N/A Las mismas del clotrimazol No hay genéricos
Un poco más eficaz que clotrimazol y
miconazol
Otros antimicóticos
Butenafina Crema al 1%: 15 g Una vez al día N/A Dermatofitos Respuesta rápida; índice alto de curación;
costoso
Disponible sin prescripción
Ciclopirox Crema al 0.77%: 30 g
Loción al 0.77%: 60 ml
Solución al 8%: 6.6 ml
Cada 12 h N/A Las mismas del clotrimazol No hay genéricos
Un poco más eficaz que clotrimazol y
miconazol
Naftifina Crema al 1%: 30 g
Gel al 1%: 60 ml
Una vez al día N/A Dermatofitos No hay genéricos
Un poco más eficaz que clotrimazol y
miconazol
Terbinafina Crema al 1%: 12 g sin
prescripción
Una vez al día N/A Dermatofitos Respuesta clínica rápida
Se vende sin prescripción
(continúa)
100 2011 CAPÍTULO 6
Cuadro 6–2. Fármacos dermatológicos tópicos útiles. (Continuación)
Fármaco
Formulaciones
y concentraciones Aplicación
Clase de
potencia Indicaciones frecuentes Comentarios
Antipruriginosos
Alcanfor/mentol Loción compuesta (0.5% de
cada uno)
Cada 12 u 8 h N/A Eccema leve, xerosis, dermatitis
por contacto leve
Clorhidrato de pramoxina
Loción al 1%: 120 ml sin
prescripción
Cada 6 h N/A Piel seca, varicela, eccema
leve, prurito anal
Hay varias formulaciones que se
venden sin prescripción
Por prescripción mezclado con
hidrocortisona al 1 o 2%
Doxepina Crema al 5%: 30 g Cada 6 h N/A Antipruriginoso tópico, es mejor
combinarlo con los
corticoesteroides tópicos
adecuados para mejorar su
eficacia
Puede causar sedación
Emolientes
Avena coloidal Crema, loción y otros Una a tres veces
al día
N/A Xerosis, eccema Su selección depende más a menudo
de la preferencia personal del
paciente
Agua glucólica Crema, loción, champú, otros Una a tres veces
al día
N/A Xerosis, ictiosis, queratosis pilar
Arrugas faciales leves
Acné leve o dermatitis
seborreica
Contiene ácido glucólico al 8%
Disponible en varias marcas o genérica
en loción de ácido glucólico al 8%
Puede causar punzadas o eccema
Aquaphor Ungüento: 50 g Una a tres veces
al día
N/A Xerosis, eccema
Para protección de la zona en
el prurito anal
No tan grasoso como el petrolato
Carmol Loción 10%: 180 ml
Crema al 20%: 90 g
Cada 12 h N/A Xerosis Contiene urea como humectante
Agente hidratante no grasoso (10%);
desbrida la queratina (20%)
Complex 15 Loción: 240 ml
Crema: 75 g
Una a tres veces
al día
N/A Xerosis
Se recomienda la loción o
crema para uñas hendidas o
secas
El ingrediente activo es un fosfolípido
DML Crema, loción y humectante
facial: 240 ml
Una a tres veces
al día
N/A Las mismas del Complex 15 La crema facial tiene filtro solar
Eucerin Crema: 113 g
Loción: 240 ml
Una a tres veces
al día
N/A Xerosis, eccema Muchas formulaciones
Eucerin plus contiene ácido alfahidróxido
y puede causar punzadas en
la piel eccematosa
Humectante facial con filtro solar y
factor de protección 25
Lac-Hydrin-Five Loción: 240 ml
Sin prescripción
Cada 12 h N/A Xerosis, ictiosis, queratosis pilar El producto de venta con prescripción
es al 12%
Lubriderm Loción: 480 ml Una a tres veces
al día
N/A Xerosis, eccema Por lo general, se prefiere sin perfume
Neutrógena Crema, loción y humectante
facial: 240 ml
Una a tres veces
al día
N/A Xerosis, eccema La crema facial tiene filtro solar a base
de titanio
(continúa)


Complicaciones del tratamiento
dermatológico tópico
Es posible evitar en gran parte las complicaciones de este tratamiento,
las cuales corresponden a varias categorías:
A. Alergia
De los antibióticos tópicos, la neomicina y la bacitracina tienen el
mayor potencial de sensibilización. La difenhidramina, la benzocaína,
la vitamina E, los aceites esenciales aromáticos y el polen
de abeja son posibles sensibilizadores en medicamentos tópicos.
Por último, los conservadores e incluso los mismos esteroides
tópicos pueden causar dermatitis alérgica por contacto.
B. Irritación
Los preparados de tretinoína, peróxido de benzoílo y otros medicamentos
para el acné deben aplicarse en pequeñas cantidades en
la piel.
C. Uso excesivo
Los corticoesteroides tópicos pueden inducir lesiones acneiformes
en la cara (rosácea por esteroides) y estrías atróficas en los

pliegues cutáneos.

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