Generalidades
Más de 85% de los adultos
tiene manifestaciones serológicas de
infecciones por virus de
herpes simple tipo 1 (HSV-1) adquiridas
con mayor frecuencia sin
síntomas en la infancia. En ocasiones,
las infecciones primarias
se manifiestan por gingivoestomatitis
grave. Más adelante, el
paciente puede tener episodios recurrentes
que desaparecen de manera
espontánea, provocados por exposición
al sol, cirugía bucofacial,
fiebre o una infección vírica.
Casi 25% de la población
estadounidense tiene datos serológicos
de infección con virus del
herpes simple tipo 2 (HSV-2), el
cual causa lesiones cuya
morfología y evolución son similares a
las originadas por HSV-1 en
los genitales de ambos géneros. La
infección se adquiere por
contacto sexual. En parejas heterosexuales
monógamas, en las cuales un
compañero tiene infección
por HSV-2, ocurre
seroconversión de la pareja no infectada en
10% en el transcurso de un
año. Al parecer, hasta 70% de estas
infecciones se transmite
durante periodos de diseminación asintomática.
El herpes genital también
puede deberse a HSV-1.
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
Los principales síntomas
son ardor y picazón. Los episodios pueden
ir precedidos o acompañados
de neuralgia. Las lesiones
consisten en vesículas
pequeñas agrupadas que pueden aparecer
en cualquier parte, pero con
mayor frecuencia en el borde bermellón
de los labios, el cuerpo
del pene, los labios, la piel perianal
y las nalgas (figs. 6-18 y
6-19). Cualquier erosión de la región
genital quizá se deba a
HSV-2 (o HSV-1). Los ganglios linfáticos
regionales tal vez se
encuentren tumefactos y sensibles. Las lesiones
suelen formar costras y
cicatrizar en una semana. El herpes
simple es la causa más
frecuente de ulceraciones genitales dolorosas
en individuos con infección
por virus de inmunodeficiencia
humana.
B. Datos de laboratorio
Las lesiones por herpes
simple deben diferenciarse de chancroide,
sífilis, piodermia o
traumatismo. Las pruebas de anticuerpo
inmunofluorescente directo
en portaobjetos proporcionan un
diagnóstico sensible,
rápido. También es útil el cultivo vírico. En2011 121
el diagnóstico de una
úlcera genital aguda, no se utiliza serología
de herpes. Sin embargo, la
serología específica de HSV-2 mediante
los análisis de
inmunotransferencia (Western blot) o de
enzimoinmunoanálisis de
adsorción (ELISA) permiten establecer
qué personas se encuentran
infectadas con HSV y tienen
potencial infeccioso. Este
estudio es muy conveniente en parejas
en las cuales sólo un
compañero refiere un antecedente de herpes
genital.
_ Complicaciones
Las complicaciones incluyen
piodermia, eccema y panadizo herpéticos,
herpes de los gladiadores
(herpes epidémico en levantadores
de pesas transmitido por
contacto), proctitis, esofagitis,
infección neonatal,
queratitis y encefalitis.
_ Prevención
Los filtros solares son
auxiliares útiles para prevenir recurrencias
inducidas por el sol. El
uso profiláctico de aciclovir oral suele
evitar recurrencias; debe
administrarse en dosis de 200 mg, cuatro
veces al día, comenzando 24
h antes de la exposición a luz
ultravioleta, cirugía
dental o cirugía estética bucolabial. Dosis
comparables son
valaciclovir, 500 mg cada 12 h, y famciclovir,
250 mg dos veces al día.
_ Tratamiento
A. Tratamiento sistémico
Se dispone de tres
medicamentos sistémicos para el tratamiento
de infecciones herpéticas:
aciclovir, su análogo valina valaciclovir
y famciclovir. Los tres
fármacos son muy eficaces y, cuando se
utilizan de manera
apropiada, carecen casi de toxicidad. Sólo
aciclovir puede
administrarse por vía intravenosa. Con excepción
del herpes bucolabial
grave, en pacientes inmunocompetentes,
sólo se trata la enfermedad
genital. En los primeros episodios
clínicos de herpes simple,
la dosis de aciclovir es de 400 mg por
vía oral, cinco veces al
día (u 800 mg cada 8 h); la de valaciclovir,
1 000 mg cada 12 h, y la de
famciclovir, 250 mg tres veces al día.
La duración del tratamiento
es de siete a 10 días según la gravedad
del brote. Casi todos los
casos de herpes recurrente son leves
y no requieren medidas
terapéuticas. Además, la farmacoterapia
contra el HSV recurrente
tiene un beneficio escaso; en estudios,
se observó una reducción
promedio de los brotes de sólo 12 a
24 h. Para que surta efecto
el tratamiento, el paciente debe iniciarlo
en cuanto aparece el primer
signo de recurrencia. Si se desea
controlar los brotes de
herpes genital recurrente, esto puede llevarse
a cabo con tres días de
valaciclovir, 500 mg dos veces al día,
o cinco días de aciclovir,
200 mg cinco veces al día, o famciclovir,
125 mg cada 12 h. El
valaciclovir, 2 g dos veces al día un solo día,
o el famciclovir, 1 g una o
dos veces en un día, son otros tratamientos
breves que ofrecen la misma
eficacia y pueden detener
las recurrencias inminentes
tanto de herpes bucolabial como genital.
La adición de un
corticoesteroide tópico potente tres veces
al día reduce la duración,
el tamaño y el dolor del herpes bucolabial
tratado con un medicamento
antivírico por vía oral.
En individuos con
recurrencias frecuentes o graves, es muy
eficaz el tratamiento
supresor para controlar la enfermedad; reduce
los brotes en 85% y
disminuye la diseminación vírica en más
de 90%. Esto da por
resultado una reducción del riesgo de transmisión
de casi 50%. Las dosis
supresoras que se recomiendan,
proporcionadas de manera
continua, son: 400 mg de aciclovir,
500 mg de valaciclovir, o
125 a 250 mg de famciclovir, cada 12, 24
y 12 h, respectivamente. Al
parecer, la supresión a largo plazo es
muy segura y después de
cinco a siete años una proporción importante
de los pacientes puede
interrumpir el tratamiento. El uso
de condones y la
instrucción de los pacientes han logrado disminuir
la transmisión del herpes
genital según algunos estudios,
pero en otros no ha habido
beneficio. Ninguna intervención sola
o combinada impide de
manera absoluta la transmisión.
B. Medidas locales
En general, el tratamiento
tópico es ineficaz. Se recomienda con
firmeza que el ungüento de
aciclovir al 5%, si acaso se utiliza, se
limite a las indicaciones
restringidas para las que está aprobado,
es decir, infecciones
iniciales de herpes genital y mucocutáneas de
herpes simple en pacientes
inmunodeprimidos. La aplicación
de crema de penciclovir al
primer síntoma de herpes bucolabial
recurrente cada 2 h, cuando
el paciente está despierto, durante
cuatro días, disminuye la
duración promedio del episodio de
cinco a 4.5 días.
_ Pronóstico
Además de las
complicaciones descritas, los episodios recurrentes
duran varios días y los
pacientes se recuperan sin secuelas.
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