HERPES ZÓSTER

BGeneralidades

El herpes zóster es un exantema vesicular agudo causado por el

virus de la varicela zóster; suele aparecer en adultos. Con raras

excepciones, los pacientes sólo sufren un episodio. El herpes zóster

sobre un dermatoma no implica la presencia de una afección

maligna visceral. Sin embargo, una afección generalizada despierta

la sospecha de un trastorno por inmunodepresión relacionado,

como enfermedad de Hodgkin o infección por virus de inmunodeficiencia

humana. Los individuos con esta última tienen una

probabilidad 20 veces mayor de presentar herpes zóster, a menudo

antes de que surjan otras manifestaciones clínicas de la enfermedad

por virus de inmunodeficiencia humana. Debe considerarse

el antecedente de factores de riesgo de este virus y estudios

del mismo, en especial en individuos con herpes zóster menores

de 55 años de edad.

_ Manifestaciones clínicas

Por lo general, el exantema es precedido 48 h o más por dolor que

puede persistir, y en realidad aumentar de intensidad, una vez que

desaparecen las lesiones. Estas últimas consisten en vesículas

agrupadas, tensas, profundas y distribuidas de modo unilateral a

lo largo de un dermatoma (fig. 6-20). Las distribuciones más

frecuentes son en el tronco o la cara. Es posible observar hasta 20

lesiones fuera de los dermatomas afectados. Los ganglios linfáticos

regionales quizá se encuentren sensibles y tumefactos.

_ Diagnóstico diferencial

En vista que la dermatitis por roble y hiedra venenosos puede

aparecer de manera unilateral, en ocasiones ésta debe diferenciarse

del herpes zóster. La dermatitis por contacto alérgica es pruriginosa;

el zóster, doloroso. Es necesario diferenciar este último de

las lesiones por herpes simple, que a veces aparecen con distribución

sobre un dermatoma. Cuando no se cuenta con un diagnóstico

claro, deben prescribirse dosis de los antivíricos apropiados

contra herpes zóster. La afección facial quizá semeje en un inicio

erisipelas, pero el herpes zóster es unilateral y presenta vesículas

después de 24 a 48 h. El dolor antes del exantema tal vez induzca2011 123

al médico a diagnosticar migraña, infarto del miocardio, abdomen

agudo, hernia discal, etc., según el dermatoma afectado.

_ Complicaciones

El herpes zóster sacro puede acompañarse de disfunción vesical e

intestinal. Es probable la neuralgia persistente, la anestesia o la

cicatrización del área afectada luego de la curación, parálisis facial

o de otros nervios y encefalitis. La neuralgia posherpética es

más frecuente después de la afección del nervio trigémino y en

individuos mayores de 55 años de edad. El tratamiento antivírico

oportuno (en el transcurso de 72 h del inicio) y enérgico reduce

la gravedad y la duración de la neuralgia posherpética. El herpes

zóster oftálmico (V1) puede causar deterioro visual.

_ Prevención

Se cuenta con una vacuna eficaz de herpes zóster vivo que previene

tanto el herpes zóster como la neuralgia posherpética. Ésta

debe considerarse en personas de 60 años de edad o más.

_ Tratamiento

A. Medidas generales

1. Hospedador con capacidad inmunitaria. El tratamiento

oportuno del herpes zóster reduce la neuralgia posherpética, por

tal motivo deben tratarse los pacientes que tienen riesgo de sufrir

esta complicación, es decir, los mayores de 50 años de edad y los

que presentan la afección en sitios distintos del tronco. Además,

los enfermos más jóvenes con dolor agudo moderado a intenso

suelen beneficiarse con el tratamiento antivírico eficaz, el cual

puede incluir aciclovir por vía oral, 800 mg cinco veces al día;

famciclovir, 500 mg, o valaciclovir, 1 g tres veces al día, todos ellos

durante siete días (cap. 32). Los fármacos de elección corresponden

a los usados tres veces al día por su mayor biodisponibilidad

y facilidad del régimen de dosificación. Es indispensable que los

pacientes se encuentren bien hidratados. La dosis del antivírico

debe ajustarse según la función renal, de la forma recomendada.

En el tratamiento del dolor inicial intenso, tal vez sean importantes

los bloqueos nerviosos. Es vital la consulta oftalmológica

cuando está afectada la primera rama del nervio trigémino, incluso

si el paciente no tiene síntomas oculares. Son eficaces los corticoesteroides

sistémicos para disminuir el dolor agudo, mejorar

la calidad de vida y regresar a los pacientes con mayor rapidez a

sus actividades normales. No aumenta el riesgo de diseminación

en hospedadores inmunocompetentes. Cuando no está contraindicado,

debe considerarse un ciclo de prednisona durante tres

semanas con disminución gradual de la dosis, comenzando con

60 mg/día, por su beneficio complementario en individuos con capacidad

inmunitaria. Los corticoesteroides orales no reducen la

prevalencia, la gravedad o la duración de la neuralgia posherpética

más de lo que se logra con el tratamiento antivírico eficaz.

Debe administrarse analgesia adecuada desde el inicio del dolor

relacionado con el herpes zóster, que puede incluir opioides y

gabapentina en pacientes con dolor intenso.

2. Hospedador inmunodeprimido. Dada la seguridad y la eficacia

de los antivíricos disponibles hoy en día, casi todos los pacientes

inmunodeprimidos con herpes zóster están en situación de

recibir tratamiento antivírico. El régimen posológico es el mencionado

antes, pero el tratamiento debe continuarse hasta que las

lesiones formen costras en su totalidad y estén cicatrizadas, o casi

(hasta dos semanas). Debido a que los corticoesteroides aumentan

el riesgo de diseminación, no deben suministrarse en enfermos

con inmunodepresión. La progresión de la enfermedad suele requerir

tratamiento por vía intravenosa con aciclovir, 10 mg/kg,

tres veces al día. Después de tres a cuatro días, puede sustituirse

por la vía oral si se obtuvo una buena respuesta con el tratamiento

intravenoso. Los efectos adversos incluyen disminución de la función

renal por cristalización, náusea, vómito y dolor abdominal.

Para el tratamiento de infecciones por virus de varicela-zóster

resistentes a aciclovir está indicado el foscarnet, administrado en

dosis de 40 mg/kg, dos o tres veces al día, por vía intravenosa.

B. Medidas locales

Las emulsiones de calamina o almidón pueden ayudar un poco.

C. Tratamiento de la neuralgia posherpética

La medida más eficaz consiste en prevenir el herpes zóster con la

vacunación de quienes tienen riesgo de sufrirlo y en proporcionar

el tratamiento antivírico oportuno e intensivo, una vez que aparece

la afección. Cuando se establece la neuralgia posherpética, ésta

puede tratarse con ungüento de capsaicina, 0.025 a 0.075%, o

parches de lidocaína. La neuralgia posherpética crónica es sensible

de aliviarse con bloqueos regionales (ganglio estrellado, epidural,

infiltración local o nervios periféricos) con la adición de

corticoesteroides, o sin ellos, a las inyecciones. La amitriptilina,

25 a 75 mg en dosis única por la noche, es el tratamiento oral de

primera elección después de los analgésicos simples. Para lograr

el alivio adicional del dolor pueden agregarse gabapentina, hasta

3 600 mg por vía oral al día (a partir de 300 mg por vía oral tres

veces al día), o duloxetina, hasta 60 a 120 mg por vía oral al día (a

partir de 30 a 60 mg por vía oral al día). Es necesario pensar en la

posibilidad de enviar al paciente a una clínica de tratamiento del

dolor en casos moderados a graves o cuando las medidas terapéuticas

mencionadas no surten efecto.

_ Pronóstico

Las lesiones persisten dos a tres semanas y no suelen recurrir. La

afección motora en 2 a 3% de los pacientes quizás origine parálisis

transitoria.