PINGUÉCULA Y PTERIGIÓN

PINGUÉCULA Y PTERIGIÓN

La pinguécula es un nódulo conjuntival elevado de color amarillo,

que se presenta con mayor frecuencia en el lado nasal en el

área de la hendidura palpebral. Es común en personas mayores de

35 años de edad. El pterigión es un pliegue triangular y carnoso

de la conjuntiva hacia el lado nasal de la córnea, y suele relacionarse

con exposición constante a viento, sol, arena y polvo (fig.

7-2). La pinguécula y el pterigión a menudo son bilaterales.

La pinguécula rara vez aumenta de tamaño, pero puede inflamarse

(pingueculitis). El pterigión puede inflamarse e incrementar

su tamaño. Por lo común es innecesario el tratamiento para la

inflamación de la pinguécula o el pterigión, pero las lágrimas artificiales

son con frecuencia beneficiosas, y tal vez sea necesario

administrar antiinflamatorios tópicos no esteroideos o corticoesteroides

de acción leve (prednisolona al 0.125% tres veces al día)

por periodos cortos.

Las indicaciones para extirpar un pterigión son crecimiento

que pone en peligro la visión por afectación del eje visual, astigmatismo

intenso inducido por la lesión o irritación ocular grave.

Es común la recurrencia y con frecuencia es más agresiva que la

lesión primaria.

Ang LP et al. Current concepts and techniques in pterygium treatment.

Curr Opin Ophthalmol. 2007 Jul;18(4):308–13. [PMID: 17568207]

ÚLCERA CORNEAL

Las úlceras de la córnea suelen provenir de infecciones bacterianas,

virales, micóticas o amebianas. Las causas no infecciosas

(que pueden complicarse con infección) incluyen queratitis neurotrófica

(la cual provoca pérdida de la sensibilidad corneal),

queratitis por exposición (debida al cierre inadecuado de los párpados),

xeroftalmía grave, oftalmopatía alérgica grave y diversos

trastornos inflamatorios que pueden ser sólo oculares o componentes

de una vasculitis sistémica. El tratamiento tardío o ineficaz

de la infección corneal puede tener consecuencias devastadoras

con infección intraocular o cicatrización corneal. La referencia

inmediata con el especialista es esencial.

Los pacientes cursan con dolor, fotofobia, epífora y disminución

de la agudeza visual. El ojo presenta hiperemia con predominio

alrededor de la córnea, y puede haber secreción purulenta o

acuosa. El aspecto de la córnea varía de acuerdo con los microorganismos

implicados.

_ Cuándo referir

Cualquier paciente con enrojecimiento ocular repentino y una

anormalidad corneal debe referirse con urgencia con el oftalmólogo.

Thomas PA et al. Infectious keratitis. Curr Opin Infect Dis. 2007 Apr;

20(20):129–41. [PMID: 17496570]

1. Queratitis bacteriana

La queratitis bacteriana sigue un curso agresivo. Los factores

precipitantes incluyen uso de lentes de contacto (en especial lentes

de contacto blandas que se utilizan toda la noche) y traumatismo

corneal, lo que incluye cirugía refractiva. Los patógenos

que se aíslan con mayor frecuencia son Pseudomonas aeruginosa,

Pneumococcus, Moraxella sp. y estafilococos. Hay opacidad cor-

neal con úlcera central y absceso adyacente del estroma. Suele

haber hipopión. Antes de iniciar el tratamiento se raspa la úlcera

a fin de obtener material para tinción de Gram y cultivo, y se

administran antibióticos tópicos en concentraciones altas cada

hora durante el día y la noche cuando menos en las primeras

48 h. Las fluoroquinolonas como levofloxacina al 0.5%, ofloxacina

al 0.3%, norfloxacina al 0.3% o ciprofloxacina al 0.3% son por

lo general los fármacos de elección mientras la prevalencia local

de microorganismos resistentes sea baja (cuadro 7-2). Las fluoroquinolonas

de cuarta generación (moxifloxacina al 0.5% y gatifloxacina

al 0.3% [no disponible en Estados Unidos]) también

tienen actividad contra las micobacterias, pero no son mejores

desde otros puntos de vista. Las infecciones por cocos grampositivos

también se pueden tratar con una cefalosporina, como cefazolina

fortificada al 10%, en tanto que los bacilos gramnegativos

se pueden tratar con un aminoglucósido, como tobramicina fortificada

al 1.5%. Cuando no se observan microorganismos en la

tinción de Gram, se pueden usar ambos fármacos de manera

conjunta en zonas donde la resistencia a las fluoroquinolonas es

frecuente.

Únicamente el oftalmólogo puede prescribir tratamiento complementario

con corticoesteroides tópicos.

_ Cuándo referir

Cualquier paciente con sospecha de queratitis bacteriana debe

referirse de urgencia con el oftalmólogo.

2. Queratitis por herpes simple

La queratitis por herpes simple es causa importante de morbilidad

ocular. La capacidad de los virus para formar colonias en el

ganglio trigémino conduce a recurrencias precipitadas por fiebre,

exposición excesiva a la luz solar o deficiencia inmunitaria.

La manifestación más característica es la úlcera dendrítica

(ramificante). También se presentan úlceras más extensas (“geográficas”),

en particular si se utilizaron corticoesteroides tópicos.

Estas úlceras se observan con mayor facilidad después de la instilación

de fluoresceína y la exploración con luz azul. Tal afectación

epitelial en sí misma no origina cicatrización corneal, y

responde bien al desbridamiento y oclusión ocular simple. Es

posible lograr una cicatrización más rápida con la adición de

antivirales tópicos, como gotas de trifluoridina o ungüento

de aciclovir (cuadro 7-2). La ingestión prolongada de 400 mg de

aciclovir dos veces al día o de 500 mg valaciclovir una vez al día

disminuye la frecuencia de enfermedad epitelial recurrente, en

particular en personas atópicas.

La queratitis del estroma por herpes simple origina opacidad

corneal recurrente que se agrava con cada episodio. Los antivirales

tópicos aislados son insuficientes para controlar la enfermedad

del estroma; por consiguiente, se utilizan corticoesteroides

tópicos combinados, pero una consecuencia frecuente es la dependencia

a estos medicamentos, que también pueden incrementar

la replicación viral y exacerbar la enfermedad epitelial. La ingestión

de 200 o 400 mg de aciclovir cinco veces al día puede ser

útil para tratar la queratitis herpética grave. Está por determinarse

la utilidad de la ciclosporina tópica. En la cicatrización grave

del estroma se requiere injerto corneal, pero el resultado final es

relativamente deficiente. Precaución: en pacientes con enfermedad

herpética comprobada o probable, sólo deben prescribirse

corticoesteroides tópicos con supervisión oftalmológica.

_ Cuándo referir

Cualquier paciente con antecedente de queratitis por herpes simple

e hiperemia ocular repentina debe referirse de urgencia con el

oftalmólogo.

Guess S et al. Evidence-based treatment of herpes simplex virus keratitis:

a systematic review. Ocul Surf. 2007 Jul;5(3):240–50. [PMID:

17660897]

Knickelbein JE et al. Management of herpes simplex virus stromal keratitis:

an evidence-based review. Surv Ophthalmol. 2009 Mar–

Apr;54(2):226–34. [PMID: 19298901]

Miserocchi E et al. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention

of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J

Ophthalmol. 2007 Oct;144(4):547–51. [PMID: 17692271]

Wilhelmus KR. Therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial

keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002898.

[PMID: 18254009]