ANEMIA
FERROPÉNICA
Bases para el
Diagnostico
Generalidades
La deficiencia de hierro es la causa mas frecuente de anemia en todo
el mundo.. Ademas del que se halla en los eritrocitos, la mayor parte del hierro
se encuentra en las reservas corporales en forma de ferritina o como
hemosiderina en los macrofagos.
La dieta estadounidense
promedio contiene 10 a 15 mg de hierro al dia, y de esta cantidad se absorbe
casi 10% en estomago, duodeno y parte superior del yeyuno. El hierro
alimenticio que se presenta como hem se absorbe de manera eficaz (10 a 20%), no
asi el que se encuentra en otras formas (1 a 5%), debido en gran parte a
interferencias por fosfatos, taninos y otros constituyentes de los alimentos.
Lo normal es que se pierdan cantidades pequenas de hierro (alrededor de 1
mg/dia) por exfoliacion de la piel y las celulas mucosas. No hay un mecanismo
fisiologico que incremente las perdidas normales de hierro del organismo. En
mujeres, la perdida menstrual de sangre interviene de manera notoria en el metabolismo
del hierro.
Esta perdida mensual promedio
es alrededor de 50 ml, o unos 0.7 mg/dia; sin embargo, esta puede ser cinco
veces mayor del promedio. Con el proposito de conservar depositos adecuados de
hierro, las mujeres con grandes perdidas menstruales deben absorber 3 a 4 mg de
hierro de la dieta todos los dias. Ello extiende el limite superior de lo que podria
absorberse de manera razonable, y aquellas con menorragia de este grado siempre
tendran carencia de hierro si no lo reciben por medio de complementos.
En general, el metabolismo
del hierro mantiene un equilibrio entre la absorcion de 1 mg/dia y una perdida
equivalente. El embarazo tambien altera el equilibrio de este elemento porque
durante la gestacion y la lactancia, aumentan las necesidades a 2 a 5 mg
diarios.
El hierro normal de la dieta no puede satisfacer estas necesidades,
por lo cual en tales estados se debe administrar como complemento
farmacologico. Los embarazos repetidos (en especial con amamantamiento) pueden
causar carencia de hierro si no se satisfacen las necesidades mayores con
complementos farmacologicos de este elemento. La menor absorcion de hierro puede
ocasionar deficiencia de este mineral, como ocurre en el caso de personas que
padecen enfermedad celiaca, y despues de intervenciones quirurgicas del
estomago. Sin duda, la causa mas importante de anemia ferropenica es una
perdida de sangre, en especial por hemorragia del tubo digestivo. El uso
prolongado de acido acetilsalicilico o el empleo de otros antiinflamatorios puede
ocasionarla incluso sin una lesion estructural comprobada. En la carencia de
hierro, es necesario investigar el origen de una hemorragia del tubo digestivo,
si se excluyeron otras fuentes de perdida sanguinea (menorragia, diversas
hemorragias uterinas y donaciones repetidas de sangre) La hemoglobinuria
cronica origina deficiencia de hierro, ya que este se pierde por la orina, pero
esto es inusual; han de considerarse tambien la hemolisis traumatica por una
protesis de valvula cardiaca y otras causas de hemolisis intravascular (p. ej.,
hemoglobinuria paroxistica nocturna). Los individuos que donan sangre con
frecuencia pueden encontrarse en riesgo de padecer deficiencia de hierro.
_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
Como regla, los unicos sintomas de anemia ferropenica son los de la
propia anemia (fatiga facil, taquicardia, palpitaciones y taquipnea por
esfuerzo). La carencia grave causa alteraciones de piel y mucosas, que incluyen
lengua brillante, unas fragiles y queilosis. Tambien ocurre disfagia por
formacion de membranas esofagicas (sindrome de Plummer-Vinson). Muchos
pacientes con deficiencia de hierro desarrollan pica, un deseo vehemente por
consumir alimentos especificos (trocitos de hielo, y otros) que por lo general no
tienen hierro en abundancia.
B. Datos de laboratorio
La carencia de hierro se
desarrolla en etapas. La primera es el agotamiento de los depositos de dicho
elemento. En este momento hay anemia y no cambia el tamano de los eritrocitos.
La ferritina serica se torna anormalmente baja. Un valor de ferritina <12 μg/L es un indicador muy seguro de deficiencia de
hierro. Hoy en dia, rara vez se obtiene una biopsia de medula osea para valorar
los depositos de hierro debido a la variacion de su interpretacion entre diferentes
observadores. Una vez que se agotan los depositos de hierro, continua la formacion
de eritrocitos con aporte deficiente de este. Decrecen las concentraciones
sericas de hierro a <30 μg/100
ml y la saturacion de transferrina es <5%.
En las primeras etapas, el
volumen corpuscular medio permanece normal; mas adelante disminuye y el frotis
sanguineo muestra celulas microciticas hipocromicas. A medida que progresa el trastorno,
aparecen anisocitosis (variaciones en el tamano de los eritrocitos) y poiquilocitosis
(diferencias en la forma de los eritrocitos). La deficiencia grave de hierro da
lugar a un frotis sanguineo periferico atipico, con celulas muy hipocromicas,
dianocitos, celulas hipocromicas con forma de lapiz y, en ocasiones, cantidades
pequenas de eritrocitos nucleados. El recuento plaquetario suele estar
aumentado. _
Diagnóstico
diferencial
Otras causas de anemia microcitica incluyen anemia de enfermedades
cronicas, talasemia y anemia sideroblastica. La primera se caracteriza por
depositos normales o incrementados de hierro en la medula osea y un valor de
ferritina normal o alto; el hierro serico es bajo, con frecuencia de manera
notable, y la capacidad total de union al hierro es normal o baja. La
talasemia, a diferencia de la carencia de hierro, produce un grado mayor de
microcitosis en cualquier nivel determinado de anemia. La morfologia de los
eritrocitos en el frotis periferico esta alterada de manera mas temprana en el
curso de la talasemia. _
Tratamiento
El diagnostico de anemia ferropriva se establece cuando hay un estado
de deficiencia de hierro o al valorar la rerespuesta
a un ciclo terapeutico de restitucion de dicho elemento. Como la anemia por si misma rara vez pone en peligro la vida, el
elemento mas importante del tratamiento es identificar la causa, en especial el
origen de la perdida oculta de sangre.
A.
Hierro oral
B.
El farmaco de eleccion es el sulfato ferroso, 325 mg tres veces al
dia, que proporcionan 180 mg de hierro diarios, de los cuales se absorben mas
de 10 mg (aunque en carencias graves, la absorcion suele ser mayor). Se cumple
mejor con el tratamiento si se introduce el farmaco de forma mas lenta junto
con el alimento en dosis cada vez mayores. De manera alternativa, cuando se
tolera mal, puede ingerirse una tableta de sulfato ferroso al acostarse con el estomago
vacio. Es preferible prescribir una dosis mas baja de hierro o permitir que se
ingiera con alimento, en vez de insistir en un programa mas rigido que el
paciente no cumpla cabalmente. Una respuesta apropiada se observa cuando se
recupera la mitad del porcentaje del valor del hematocrito, para llegar a la
cifra normal en el transcurso de tres semanas, con recuperacion plena del valor
de referencia despues de dos meses. El tratamiento con hierro debe continuarse
tres a seis meses mas luego de restablecer las concentraciones hematicas
normales a fin de reponer los depositos de dicho elemento. Por lo general, la
falta de respuesta al tratamiento es consecutiva a la falta de observancia del
enfermo, aunque algunos absorben poco el hierro, en especial si el estomago es
aclorhidrico. En estos sujetos, conviene administrar de forma simultanea acido
ascorbico (250 mg diarios). Otras razones de la carencia de respuesta al
tratamiento incluyen el diagnostico inexacto (anemia por enfermedades cronicas,
talasemia), enfermedad celiaca y hemorragia gastrointestinal incesante que rebase
la rapidez de la eritropoyesis de celulas nuevas.
Hierro parenteral
Las indicaciones son intolerancia o resistencia al hierro oral,
afeccion gastrointestinal (por lo general, enteropatia inflamatoria) que impide
el uso del farmaco oral, y hemorragia continua que es imposible corregir. En
virtud de la posibilidad de experimentar reacciones anafilacticas, el tratamiento
parenteral solo debe utilizarse en casos de anemia persistente despues de un
ciclo razonable por via oral.
El gluconato ferrico de
sodio genera una frecuencia menor de anafilaxia grave, lo cual permite utilizar
mas el tratamiento parenteral. La dosis (total, 1.5 a 2 g) se establece al
calcular la disminucion del volumen de la masa eritrocitica y proporcionar a
continuacion 1 mg de hierro por cada mililitro del volumen eritrocitico por
debajo del nivel normal. Despues se anade alrededor de 1 g para los depositos
de este elemento.
El hierro corporal total
varia entre 2 y 4 g: casi 50 mg/kg en varones y 35 mg/kg en mujeres. La mayor
parte de este (70 a 95%) se encuentra en la hemoglobina circulante en los
eritrocitos. Un mililitro de concentrado de eritrocitos (no de sangre entera)
contiene casi 1 mg de hierro.
En varones, el volumen
de eritrocitos es de casi 30 ml/kg. Un individuo de 70 kg tiene aproximadamente
2 100 ml de concentrado de eritrocitos y, como consecuencia, cerca de 2 100 mg
de hierro en la sangre circulante. En la mujer, el volumen de eritrocitos se aproxima
a 27 ml/kg; una paciente de 50 kg tiene casi 1 350 mg de dicho elemento
circulante en sus eritrocitos. Por tanto, si tiene una concentracion de
hemoglobina de 9 g/100 ml debe recibir cerca de 1 315 mg de hierro parenteral,
315 mg para incrementar la masa eritrocitica y 1 000 mg para las reservas de
hierro. La dosis total puede administrarse por infusion intravenosa en un lapso
de 4 a 6 h. Primero se proporciona una dosis de prueba de una solucion diluida
y se observa al sujeto durante toda la infusion por si surge anafilaxia. _ Cuándo referir Casi nunca es necesario
referir al paciente con un hematologo. El unico caso en el cual se debe enviar
con el especialista es la falta de respuesta al tratamiento con hierro.
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