2015/09/03

ANEMIA FERROPÉNICA

ANEMIA FERROPÉNICA
Bases para el Diagnostico
 Generalidades
La deficiencia de hierro es la causa mas frecuente de anemia en todo el mundo.. Ademas del que se halla en los eritrocitos, la mayor parte del hierro se encuentra en las reservas corporales en forma de ferritina o como hemosiderina en los macrofagos.
 La dieta estadounidense promedio contiene 10 a 15 mg de hierro al dia, y de esta cantidad se absorbe casi 10% en estomago, duodeno y parte superior del yeyuno. El hierro alimenticio que se presenta como hem se absorbe de manera eficaz (10 a 20%), no asi el que se encuentra en otras formas (1 a 5%), debido en gran parte a interferencias por fosfatos, taninos y otros constituyentes de los alimentos. Lo normal es que se pierdan cantidades pequenas de hierro (alrededor de 1 mg/dia) por exfoliacion de la piel y las celulas mucosas. No hay un mecanismo fisiologico que incremente las perdidas normales de hierro del organismo. En mujeres, la perdida menstrual de sangre interviene de manera notoria en el metabolismo del hierro.
 Esta perdida mensual promedio es alrededor de 50 ml, o unos 0.7 mg/dia; sin embargo, esta puede ser cinco veces mayor del promedio. Con el proposito de conservar depositos adecuados de hierro, las mujeres con grandes perdidas menstruales deben absorber 3 a 4 mg de hierro de la dieta todos los dias. Ello extiende el limite superior de lo que podria absorberse de manera razonable, y aquellas con menorragia de este grado siempre tendran carencia de hierro si no lo reciben por medio de complementos.
 En general, el metabolismo del hierro mantiene un equilibrio entre la absorcion de 1 mg/dia y una perdida equivalente. El embarazo tambien altera el equilibrio de este elemento porque durante la gestacion y la lactancia, aumentan las necesidades a 2 a 5 mg diarios.

El hierro normal de la dieta no puede satisfacer estas necesidades, por lo cual en tales estados se debe administrar como complemento farmacologico. Los embarazos repetidos (en especial con amamantamiento) pueden causar carencia de hierro si no se satisfacen las necesidades mayores con complementos farmacologicos de este elemento. La menor absorcion de hierro puede ocasionar deficiencia de este mineral, como ocurre en el caso de personas que padecen enfermedad celiaca, y despues de intervenciones quirurgicas del estomago. Sin duda, la causa mas importante de anemia ferropenica es una perdida de sangre, en especial por hemorragia del tubo digestivo. El uso prolongado de acido acetilsalicilico o el empleo de otros antiinflamatorios puede ocasionarla incluso sin una lesion estructural comprobada. En la carencia de hierro, es necesario investigar el origen de una hemorragia del tubo digestivo, si se excluyeron otras fuentes de perdida sanguinea (menorragia, diversas hemorragias uterinas y donaciones repetidas de sangre) La hemoglobinuria cronica origina deficiencia de hierro, ya que este se pierde por la orina, pero esto es inusual; han de considerarse tambien la hemolisis traumatica por una protesis de valvula cardiaca y otras causas de hemolisis intravascular (p. ej., hemoglobinuria paroxistica nocturna). Los individuos que donan sangre con frecuencia pueden encontrarse en riesgo de padecer deficiencia de hierro.
_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
Como regla, los unicos sintomas de anemia ferropenica son los de la propia anemia (fatiga facil, taquicardia, palpitaciones y taquipnea por esfuerzo). La carencia grave causa alteraciones de piel y mucosas, que incluyen lengua brillante, unas fragiles y queilosis. Tambien ocurre disfagia por formacion de membranas esofagicas (sindrome de Plummer-Vinson). Muchos pacientes con deficiencia de hierro desarrollan pica, un deseo vehemente por consumir alimentos especificos (trocitos de hielo, y otros) que por lo general no tienen hierro en abundancia.
B. Datos de laboratorio
 La carencia de hierro se desarrolla en etapas. La primera es el agotamiento de los depositos de dicho elemento. En este momento hay anemia y no cambia el tamano de los eritrocitos. La ferritina serica se torna anormalmente baja. Un valor de ferritina <12 μg/L es un indicador muy seguro de deficiencia de hierro. Hoy en dia, rara vez se obtiene una biopsia de medula osea para valorar los depositos de hierro debido a la variacion de su interpretacion entre diferentes observadores. Una vez que se agotan los depositos de hierro, continua la formacion de eritrocitos con aporte deficiente de este. Decrecen las concentraciones sericas de hierro a <30 μg/100 ml y la saturacion de transferrina es <5%.
 En las primeras etapas, el volumen corpuscular medio permanece normal; mas adelante disminuye y el frotis sanguineo muestra celulas microciticas hipocromicas. A medida que progresa el trastorno, aparecen anisocitosis (variaciones en el tamano de los eritrocitos) y poiquilocitosis (diferencias en la forma de los eritrocitos). La deficiencia grave de hierro da lugar a un frotis sanguineo periferico atipico, con celulas muy hipocromicas, dianocitos, celulas hipocromicas con forma de lapiz y, en ocasiones, cantidades pequenas de eritrocitos nucleados. El recuento plaquetario suele estar aumentado. _
 Diagnóstico diferencial

Otras causas de anemia microcitica incluyen anemia de enfermedades cronicas, talasemia y anemia sideroblastica. La primera se caracteriza por depositos normales o incrementados de hierro en la medula osea y un valor de ferritina normal o alto; el hierro serico es bajo, con frecuencia de manera notable, y la capacidad total de union al hierro es normal o baja. La talasemia, a diferencia de la carencia de hierro, produce un grado mayor de microcitosis en cualquier nivel determinado de anemia. La morfologia de los eritrocitos en el frotis periferico esta alterada de manera mas temprana en el curso de la talasemia. _
Tratamiento
El diagnostico de anemia ferropriva se establece cuando hay un estado de deficiencia de hierro o al valorar la rerespuesta a un ciclo terapeutico de restitucion de dicho elemento. Como la anemia por si misma rara vez pone en peligro la vida, el elemento mas importante del tratamiento es identificar la causa, en especial el origen de la perdida oculta de sangre.
A.    Hierro oral
B.    El farmaco de eleccion es el sulfato ferroso, 325 mg tres veces al dia, que proporcionan 180 mg de hierro diarios, de los cuales se absorben mas de 10 mg (aunque en carencias graves, la absorcion suele ser mayor). Se cumple mejor con el tratamiento si se introduce el farmaco de forma mas lenta junto con el alimento en dosis cada vez mayores. De manera alternativa, cuando se tolera mal, puede ingerirse una tableta de sulfato ferroso al acostarse con el estomago vacio. Es preferible prescribir una dosis mas baja de hierro o permitir que se ingiera con alimento, en vez de insistir en un programa mas rigido que el paciente no cumpla cabalmente. Una respuesta apropiada se observa cuando se recupera la mitad del porcentaje del valor del hematocrito, para llegar a la cifra normal en el transcurso de tres semanas, con recuperacion plena del valor de referencia despues de dos meses. El tratamiento con hierro debe continuarse tres a seis meses mas luego de restablecer las concentraciones hematicas normales a fin de reponer los depositos de dicho elemento. Por lo general, la falta de respuesta al tratamiento es consecutiva a la falta de observancia del enfermo, aunque algunos absorben poco el hierro, en especial si el estomago es aclorhidrico. En estos sujetos, conviene administrar de forma simultanea acido ascorbico (250 mg diarios). Otras razones de la carencia de respuesta al tratamiento incluyen el diagnostico inexacto (anemia por enfermedades cronicas, talasemia), enfermedad celiaca y hemorragia gastrointestinal incesante que rebase la rapidez de la eritropoyesis de celulas nuevas.

Hierro parenteral
 Las indicaciones son intolerancia o resistencia al hierro oral, afeccion gastrointestinal (por lo general, enteropatia inflamatoria) que impide el uso del farmaco oral, y hemorragia continua que es imposible corregir. En virtud de la posibilidad de experimentar reacciones anafilacticas, el tratamiento parenteral solo debe utilizarse en casos de anemia persistente despues de un ciclo razonable por via oral.
El gluconato ferrico de sodio genera una frecuencia menor de anafilaxia grave, lo cual permite utilizar mas el tratamiento parenteral. La dosis (total, 1.5 a 2 g) se establece al calcular la disminucion del volumen de la masa eritrocitica y proporcionar a continuacion 1 mg de hierro por cada mililitro del volumen eritrocitico por debajo del nivel normal. Despues se anade alrededor de 1 g para los depositos de este elemento.

El hierro corporal total varia entre 2 y 4 g: casi 50 mg/kg en varones y 35 mg/kg en mujeres. La mayor parte de este (70 a 95%) se encuentra en la hemoglobina circulante en los eritrocitos. Un mililitro de concentrado de eritrocitos (no de sangre entera) contiene casi 1 mg de hierro.


En varones, el volumen de eritrocitos es de casi 30 ml/kg. Un individuo de 70 kg tiene aproximadamente 2 100 ml de concentrado de eritrocitos y, como consecuencia, cerca de 2 100 mg de hierro en la sangre circulante. En la mujer, el volumen de eritrocitos se aproxima a 27 ml/kg; una paciente de 50 kg tiene casi 1 350 mg de dicho elemento circulante en sus eritrocitos. Por tanto, si tiene una concentracion de hemoglobina de 9 g/100 ml debe recibir cerca de 1 315 mg de hierro parenteral, 315 mg para incrementar la masa eritrocitica y 1 000 mg para las reservas de hierro. La dosis total puede administrarse por infusion intravenosa en un lapso de 4 a 6 h. Primero se proporciona una dosis de prueba de una solucion diluida y se observa al sujeto durante toda la infusion por si surge anafilaxia. _ Cuándo referir Casi nunca es necesario referir al paciente con un hematologo. El unico caso en el cual se debe enviar con el especialista es la falta de respuesta al tratamiento con hierro.

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