Síndrome de Lyell o de Brocq-Lyell. (Necrosis Epidermica Toxica)

Síndrome de Lyell o de Brocq-Lyell. (Necrosis Epidermica Toxica)

 Sinonimia

Síndrome de Lyell o de Brocq-Lyell,

 síndrome del gran quemado, necrosis aguda diseminada epidérmica de tipo 3. Definición Dermatosis grave por hipersensibilidad inducida por fármacos y raru vez por infecciones. Se manifiesta por síntomas generales y grandes desprendimientos por necrosis epidérmica que dejan la piel denudada, producen desequilibrio de líquidos y electrólitos, y pueden llevar a la muefe si afectan más de 6OVo de la superficie corporal.

Datos epidemiológicos Es poco frecuente: un caso por millón de habitantes por año; afecta a todas las razasy es más frecuente en poblaciones con mayor consumo farmacológico, como ancianos y mujeres. La frecuencia de la necrólisis epidérmica tóxica (NET) relacionada con sulfas presenta un incremento en varones con positividad respecto a HIV. La mortalidad de 80Vo ha disminuido a3OVa. y es más alta en ancianos. Etiopatogenia Puede ser idiopática, con predisposición genética relacionada con HLA, especialmente con el haplotipo HLA-Bl2. A menudo es una reacción idiosincrásica a antibióticos o analgésicos (77Vo) no dependiente de la dosis.

 El tiempo de incubación varía desde 24 a 48 horas hastau na a tres semanasA. lgunos consideran que es una forma de eritema polimorfo mayor o del síndrome de Stevens-Johnson.

 La hipersensibilidad cutánea inducida por fiírmacos produce necrosis de la membrana basal y quizá también de los puentes de fijación, por un proceso de citotoxicidad de queratinocitos dependiente de anticuerpos, lo cual ocasiona separación extensa de la epidermis. La presencia de una linfopenia inicial (de cooperadores) sugiere que la fisiopatogenia de este cuadro es similar a la reacción de injerto contra huésped.

El f¡írmaco o sus metabolitos generan el queratinocito activado (QA), que expresa antígenos como HLA-DR y una molécula de adherencia (ICAM-l) que reclutan linfocitos T citotóxicos (CDS+) que Iiberan citocina lítica (perforina) contra QA. Por otro lado, hay disminución de células de Langerhans y quedan sustituidas por macrófagos productores de TNF-cr, que también causa necrosis del queratinocito e induce la expresión de ICAM-1. Recientemente se ha señalado que, más que necrosis, se trata de un proceso de apoptosis mediado por Fas y su ligan do. Los medicamentoqsu ep articipanc on mayorf recuencia son: sulfamidas de eliminación lenta. anúconvulsivos (fenitoína,c arbamazepinao),x icam, antiinflamatoriosn o esteroideops,ir azolonays susd erivadosp,e nicilinah, ipoglucemianteos ralesy diuréticosT. ambiéns eh ani nformado factoresin fecciososc,o mov i¡us.E n el SIDA hay una mayorp redisposicióny másc onsumod e fiírmacos;la nevirapina implica un mayor riesgo relativo. Cuadro clínico Se inicia conunafase prodrómica con malestar general, fiebre, congestión nasal y eritema difuso; luego hay síntomas francos de toxemia; horas después se generaliza el eitema y adopta un color rojo intenso que se acompaña de ardor y prurito o de placas urticarianas. A continuación se produce la necrosis explosiva de la epidermis, que adquiere un tinte purpúrico y afecta 20 a 1007o de la superficie corporal; dicha necrosis da lugar a la formación de grandes ampollas y pequeñas placas satélite que dejan amplias zonas de piel denudada, dando el aspecto de gran quemado; este proceso se detiene en dos a tres días. En las manos, los desprendimientos son en dedo de guante. Puede afectar las mucosas conjuntival, bucal (907o), anal y genital . Hay signo de Níkolslcy: la piel se desprendec on sólo frotarla con el dedo

La evolución es aguda; si el paciente sobrevive, entra en etapa de recuperación; se produce descamación exfoliativa y ocurre reepitelización en 10 a 14 días sin dejar cicatnz. Puede quedar sequedad de las mucosas bucal y ocular, y en5O7o de los enfermos hay lesiones corneales; en ocasiones se observan discromía residual y caída de uñas. Si afecta más de 6O7o de la superficie co¡poral pone en peligro la vida por: desequilibrio de líquidos y electrólitos; deshidratación; hemoconcentración; choque; infecciones agregadas, en especial pulmonares (30Vo), septicemia (4OVo) o coagulación intravascular diseminada.

Es más srave en anclanos. Complicaciones Cambios pigmentarios, distrofia ungueal, alopecia, cicatrices, xerostomía, constricción esofágica, fimosis, conjuntivitis a seudomembrana, fotofobia, ectropión, ffiquiasis, simbléfaron y ceguera (5 a 9%) Datos histopatológicos Necrosis y separación de la epidermis, con presencia de queratinocitos necróticos con núcleo picnótico (células de Lyell); papilas denudadas sin alteraciones en la dermis.

Estos cambios demuestran con biopsia,p reparación de Tzanck, o examen de piel denudada (peel¡1. Datos de laboratorio Anemia normocítica hipocrómica, hemoconcentración leucocitosisy linfocitosis o linfopenia, aumento de la sedimentación eritrocíti ca; puede haber trombocitopenia por la coagulaciónin travascularh, iponatremiay disminución de hierro sérico. Diagnóstico diferencial Quemaduras térmicas, epidermólisis ampollar (fig. 39-1), pelagra (fig. lll-l), eritema polimorfo (fig. a0-l), síndrome de Stevens-Johnso(nfi g. 10-I ), síndromed e la piel escaldadae stafilocócic(af ig. 8l-1). Tratamiento Hospitalización y aislamiento en servicios de terapia intensiva; el tratamiento es el mismo que en quemaduras extensas, con campos estérilesy camad e Striker,m ovilizacióny cambros de apósitosf recuentesy, ambienteh úmedo;e n lesiones oculares, curaciones con colirios de glucocorticoides y cloranfenicol, lágrimas artificiales y ungüentos;a seod e los orificios naturalesc on soluciones estériles o antisépticas; conservación del equilibrio de líquidos y electrólitos; apoyo nutricional, y transfusionesd e plasma.S e muestrap romisoria la plasmaféresis para eliminar fármacos y metabolitos, al igual que la oxigenación hiperbárica, que tienep ropiedadesa ntisépticasy favorecee l recambio epidérmico.   

En la piel, baños con polvos coloides o antisépticos débiles como sulfato de cobre a I por I 000, y despuésp olvos inertese stérilesY. a seh a abandonado el uso de sulfadiazinad e plata; algunos utilizan nitrato de plata oclusivo a 0.57o con cambios diarios, y enjuagues con solución de gluconato de clorhexidina a ljVo, antibióticos como neomicina, polimixina, y bacitracina a 2Vo, mupiropina, xenoinjertos y apósitos biológicos.  

Hay controversia aspecto l uso de glucocorticoides, por el riesgo de leucopenia y sepsis, y aumento de la mortalidad (66Vo); con la atención adecuada o son necesarios. i están o cubre todos los requisitos, se recomiendan dosis grandes de prednisona, 40 mg, y disminución progresiva. También es discutido el uso de antibióticos de amolio Dermatosis acciónales espectros, obret ido como profilaxis; si se emplean se aconseja suspenderlos cuando los leucocitos vuelven a cifras normales. Si hay datos e coagulación vascular diseminada, se administra heparina, 100 U/kg de peso corporal cada cuatro a seis horas. También se usan algunos inmunomuduladores, como azatioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida, talidomida, anticuerpos monoclonales, anticitocinas, así como plasmaféresise inmunomoduladoresc como la inmunoglobulina IV (IgG poliespecífica de suero humano) de 0.5 a 0.75 glkg/día durante cuatro días. Para calcular la mortalidad específica de la NET se ha utilizado una escala que mide el índice de gravedad evaluando siete factores de riesgo: edad > 40 años, presencia de malignidad, superficie corporal afectada> 107o,n nitrógeno ureico > 28 mg/l00 ml, glucosa sérica > 252 mg/100 ml, bicarbonato <20 meq/I- y frecuencia cardiaca > 120 por minuto en las primeras 24 horas del ingreso. En etapa de reparación, se aplica linimento oleocalcáreoo cremas inertes.