CEFALEA AGUDA

CEFALEA AGUDA

 Datos esenciales

 Edad mayor de 50 años. _ Inicio rápido e intensidad máxima alta (es decir, cefalea “en trueno”). _ Fiebre. _ Traumatismo. _ Cambios visuales. _ Infección por VIH. _ Hipertensión pasada o actual. _ Datos neurológicos (cambios en el estado mental, deficiencias motoras o sensoriales).  

Generalidades

La cefalea es una causa frecuente de atencion medica en adultos. En Estados Unidos, ella origina alrededor de 13 millones de visitas anuales a consultorios medicos, asi como a clinicas y departamentos de urgencias. Hay gran variedad de trastornos que suelen causar cefalea. Este capitulo se enfoca solo al estudio del dolor de cabeza agudo de inicio reciente, no originado por traumatismo, en adolescentes y adultos.

El desafio para la valoracion inicial de la cefalea aguda consiste en identificar que pacientes presentan trastorno infrecuente, pero que pone en riesgo la vida. En los departamentos de urgencias, alrededor de 1% de los sujetos que buscan atencion medica por cefalea aguda acude con un padecimiento que pone en peligro la vida, en tanto la prevalencia de estos ultimos en consultorios medicos es bastante mas baja.

Cualquiera que sea la causa, hoy en dia se piensa que el dolor de cabeza resulta de la liberacion de neuropeptidos desde las terminaciones del nervio trigemino que rodean los vasos sanguineos de la piamadre y la duramadre, cuyo resultado es la inflamacion neurogena. Como lo anterior constituye una via comun final en muchos trastornos, la disminucion del dolor de cabeza en respuesta a tratamientos tipicos para migrana (como antagonistas de los receptores de serotonina o cetorolaco) no descarta como causa los trastornos criticos, por ejemplo hemorragia subaracnoidea o meningitis. _

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas

 La anamnesis y la exploracion fisica cuidadosos deben dirigirse a identificar las causas de la cefalea aguda que requieren tratamiento inmediato. Estas causas se clasifican en episodios vasculares inminentes o establecidos (hemorragia intracraneal, trombosis, vasculitis, hipertension maligna, diseccion arterial o aneurismas), infecciones (abscesos, encefalitis, meningitis), masas intracraneales que causan hipertension intracraneal, preeclampsia e intoxicación por monóxido de carbono. Para diagnosticar un origen grave, tal vez sea util la descripcion detallada del inicio de la cefalea. Aquella de comienzo subito que alcanza inten sidad maxima en segundos o unos cuantos minutos es la descripcion tipica de cefalea “en trueno” y obliga a efectuar un estudio para descartar hemorragia subaracnoidea, cuya prevalencia en estos casos se calcula en 43%. Los antecedentes medicos generales tambien pueden orientar acerca del tipo de estudios adicionales a realizar.

 El dolor de cabeza de inicio reciente en un sujeto de edad avanzada o con antecedente de enfermedad por VIH justifica de inmediato imagen es neurologicas en la mayoria de los casos (incluida una exploracion neurologica normal) (cuadro 2-11). Cuando el paciente tiene antecedentes de hipertension, en particular no controlada, es conveniente una investigacion completa de criterios que satisfacen el diagnostico de “hipertension maligna”, a fin de conocer el grado de urgencia del tratamiento antihipertensivo 

La cefalea y la hipertension vinculadas con embarazo tal vez aparezcan por preeclampsia. La cefalea episodica que se acompana de la triada de hipertension, palpitaciones cardiacas y diaforesis hace pensar en feocromocitoma. En ausencia de cefalea “en trueno”, edad avanzada o enfermedad por VIH, los datos de la exploracion fisica suelen determinar la evolucion y la necesidad de estudios diagnosticos mas amplios. Los sintomas tambien son utiles para diagnosticar cefalea migranosa en ausencia del patron “tipico” de migrana, que incluye los siguientes signos: escotomas centelleantes seguidos de cefalea unilateral, fotofobia, nausea y vomito (cuadro 2-12). Es evidente que la presencia de tres o mas de las manifestaciones mencionadas hace posible establecer el diagnostico de migrana (en ausencia de otras manifestaciones clinicas que ameriten estudios de neuroimagen), y la ausencia de estos sintomas o la deteccion de uno (siempre que no sea nausea) ayuda a descartar la migrana.

Exploración física

Los componentes criticos de la exploracion fisica del sujeto con cefalea aguda abarcan mediciones de signos vitales, exploracion neurologica y pruebas de vision con examen fundoscopico. La fiebre con cefalea aguda debe sugerir maniobras adicionales a fin de obtener pruebas de inflamacion meningea, como los signos de Kernig y Brudzinski. Ademas de la maligna, la hipertension grave quiza constituya un signo de hemorragia intracraneal, preeclampsia y feocromocitoma. En personas mayores de 60 anos de edad, es indispensable valorar la hipersensibilidad del cuero cabelludo o la arteria temporal.

 Es crucial una valoracion cuidadosa de agudeza visual, mirada fija, campos visuales, anomalias pupilares, disco optico y pulsaciones de la vena central de la retina. La disminucion de la agudeza visual sugiere glaucoma, arteritis temporal o neuritis optica. La oftalmoplejia o las alteraciones del campo visual quiza sean signos de trombosis del seno venoso, tumor o aneurisma.

Las anomalias pupilares aferentes pueden deberse a tumoraciones intracraneales o neuritis optica. La ptosis y la miosis ipsolaterales indican sindrome de Horner y, en presencia de cefalea aguda, tal vez signifique diseccion de la arteria carotida. Por ultimo, el papiledema o la ausencia de pulsaciones venosas retinianas son signos de presion intracraneal elevada y obligan a solicitar imagenes neurologicas antes de efectuar una puncion lumbar (cuadro 2-11). Tambien son importantes el estado mental y las valoraciones neurologicas completas, que deben incluir revision de los sistemas motor y sensorial, los reflejos, la marcha, la funcion cerebelosa y el impulso pronador. Cualquier anomalia del estado mental o la valoracion neurologica fundamenta la obtencion de imagenes neurologicas urgentes.

_ Estudios diagnósticos

 En casi todos los casos, es suficiente la tomografia computarizada de cabeza sin medio de contraste para excluir hipertension intracraneal con herniacion inminente, hemorragia intracraneal y diversos tipos de tumoraciones intracraneales (las excepciones notables corresponden a linfoma y toxoplasmosis en individuos positivos a VIH, encefalitis por herpes simple y absceso cerebral). Cuando esta indicado, suele obtenerse un estudio de contraste despues de uno normal sin contraste. Un estudio de imagenes neurologicas normal no excluye de manera suficiente hemorragia subaracnoidea y debe efectuarse una puncion lumbar.

En quienes hay gran sospecha de hemorragia subaracnoidea o aneurisma, la angiografia debe seguir a la tomografia computarizada y la puncion lumbar normales en el transcurso de unos cuantos dias (a condicion de que el paciente se encuentre estable).

Tambien esta indicada una puncion lumbar para excluir causas infecciosas de cefalea aguda, en particular en sujetos con fiebre o signos meningeos. Los estudios de liquido cefalorraquideo han de incluir de manera sistematica tincion de Gram, recuento leucocitico y eritrocitico con diferencial, glucosa, proteinas totales y cult ivo bacteriano. En pacientes apropiados, es necesario considerar pruebas de liquido cefalorraquideo para VDRL (sifilis), antigeno criptococico (sujetos positivos a VIH), tincion y cultivo para bacilos acidorresistentes, asi como fijacion del complemento y cultivo para coccidioidomicosis.

 Es prudente guardar un tubo adicional con 5 ml de liquido cefalorraquideo con el proposito de llevar a cabo pruebas no previstas en un futuro inmediato. En individuos con datos de infeccion del sistema nervioso central, pero sin agente patogeno identificable, se considera la consulta con expertos en enfermedades infecciosas sobre la disponibilidad local de las pruebas mas recientes de reaccion en cadena de la polimerasa para microorganismos infecciosos especificos (p. ej., herpes simple 2).

Ademas de las imagenes neurologicas y la puncion lumbar, los estudios diagnosticos adicionales para excluir causas de cefalea que ponen en peligro la vida, incluyen tasa de eritrosedimentacion (arteritis temporal; endocarditis), analisis de orina (hipertension maligna; preeclampsia) y tomografia computarizada o radiografias de los senos paranasales (sinusitis bacteriana, de manera independiente o como causa de trombosis del seno venoso). _

Tratamiento

El tratamiento debe enfocarse a la causa de la cefalea aguda. En sujetos con diagnostico de migrana o dolor de cabeza similar a la migrana, el tratamiento temprano con antiinflamatorios no esteroideos o triptanos permite a menudo eliminar el episodio o lograr un alivio sintomatico significativo. La eficacia de los antiinflamatorios no esteroideos y los triptanos parece equivalente, aunque es probable que la combinacion de sumatriptan y naproxen genere mayor respuesta sostenida (2 a 24 h) en comparacion con la utilizacion de cualquiera de estos farmacos solos. Muchas veces es necesario suministrar un medicamento por via parenteral en personas con nausea y vomito considerables, en cuyo caso los triptanos nasales y subcutaneos y el cetorolaco intramuscular son opciones terapeuticas.

Otras causas de cefalea aguda, como hemorragia subaracnoidea, masa intracraneal o meningitis, casi siempre requieren tratamiento intrahospitalario de urgencia.