ENFERMEDADES POR GRANDES ALTITUDES

ENFERMEDADES POR GRANDES ALTITUDES

La gravedad de las enfermedades de grandes altitudes se relaciona con la velocidad y altura del ascenso, así como con la sensibilidad del individuo. _ La detección temprana y la atención médica de los síntomas iniciales de estas anomalías deben prevenir su progresión

 Generalidades

Las enfermedades de las grandes altitudes son secundarias a la hipoxia hipobarica generada a una gran altura (mas de 2 000 m o 6 560 pies). Esto se debe a la salida de liquido desde los espacios intravascular o extravascular, sobre todo en el cerebro y pulmones. Por lo general, este fenomeno es resultado de una mayor actividad fisica sin suficiente adaptacion, una educacion y preparacion insuficientes y la predisposicion individual (algunas enfermedades preexistentes y consumo de farmacos).

La predisposicion individual constituye un elemento clave para el riesgo de sufrir enfermedades de grandes altitudes. La presentacion puede ser con trastornos agudos, subagudos o cronicos debidos a hipoxia hipobarica. La aclimatacion a altitudes superiores a 5 500 m (18 045 pies) es incompleta o imposible, desde el punto de vista fisiologico, aunque existen diferencias en la tolerancia individual a la hipoxia. La gravedad de la enfermedad de gran altitud depende de la velocidad y altura de ascenso, asi como de la susceptibilidad individual.

Las situaciones que aumentan la susceptibilidad incluyen disfuncion cardiaca y pulmonar, persistencia de ventana oval, trastornos sanguineos (p. ej., drepanocitosis), embarazo, alteraciones neurologicas, cirugia reciente y muchas otras. Los sujetos con enfermedad cardiaca o pulmonar sintomatica deben evitar las grandes altitudes. La enfermedad de grandes altitudes comprende un espectro de trastornos consecuentes a los efectos organicos, sobre todo cerebrales y pulmonares.

 Las manifestaciones de la enfermedad de grandes altitudes son: 1) trastornos neurologicos de grandes altitudes (mal de montana agudo, edema cerebral de gran altitud [HACE, high-altitude cerebral edema]); 2) edema pulmonar de gran altitud (HAPE, high-altitude pulmonary edema); 3) enfermedad de montana subaguda, y 4) enfermedad de montana cronica (enfermedad de Monge). 1. Trastornos neurológicos relacionados con gran altitud (mal de montaña agudo y edema cerebral de gran altitud) El mal de montana agudo (AMS, acute mountain sickness) incluye sintomas neurologicos y pulmonares, como cefalea (el sintoma mas intenso y persistente), laxitud, somnolencia, mareo, frialdad, nausea, vomito, palidez facial, disnea y cianosis. Los sintomas tardios incluyen rubor facial, irritabilidad, dificultad para concentrarse, vertigo, tinnitus, trastornos visuales y auditivos, anorexia, insomnio, aumento de la disnea y debilidad con el esfuerzo, intensificacion de cefalea (por edema cerebral), palpitaciones, taquicardia, respiracion de Cheyne-Stokes y perdida de peso. Las manifestaciones mas graves incluyen edema cerebral y pulmonar (HAPE y HACE; vease mas adelante).

El tratamiento inicial incluye administracion de oxigeno e hiperventilacion periodica voluntaria, que a menudo alivia los sintomas agudos. Si no es posible el descenso inmediato, las camaras hiperbaricas portatiles alivian los sintomas.

La acetazolamida (250 mg por via oral cada 8 a 12 h) es aun el farmaco mas eficaz para el tratamiento del AMS y las variedades mas graves de las enfermedades de grandes altitudes. La dexametasona (8 mg por via oral y luego 4 mg cada 6 h) es eficaz para el tratamiento del AMS y el edema cerebral agudo. Ambos se recomiendan mientras persistan los sintomas y se pueden combinar en los casos mas graves. Por lo general, los sintomas desaparecen en un lapso de 24 a 48 h.

 El tratamiento definitivo es el descenso inmediato. El descenso es indispensable si los sintomas son persistentes, graves o crecientes, o si existe HAPE o HACE. Parece que el HACE es una extension de los sintomas de AMS en el sistema nervioso central y se debe al edema cerebral de origen vascular y a la hipoxia celular cerebral. Por lo general ocurre a alturas mayores de 2 500 m (8 250 pies) y es mas frecuente en personas no aclimatadas. Las manifestaciones distintivas son alteracion de la conciencia y marcha ataxica. Puede haber cefalea intensa, confusion, ataxia del tronco, retencion o incontinencia urinaria, deficiencias focales, papiledema, nausea, vomito y convulsiones; el cuadro puede progresar hasta obnubilacion y coma.

El tratamiento es el descenso inmediato de al menos 610 m (2 000 pies, que se continua hasta que los sintomas mejoren. Debe administrarse oxigeno por mascarilla. Despues se recomienda dexametasona, 4 a 8 mg cada 6 h por via oral.

Si el descenso inmediato es imposible, debe usarse una camara hiperbarica portatil hasta que mejoren los sintomas.

. Edema pulmonar agudo de gral altitud El HAPE es una complicacion grave de la hipertension pulmonar inducida por hipoxia. Es la principal causa de muerte en la enfermedad por gran altitud. El signo principal es la hipertension pulmonar seguida de edema. Por lo regular aparece a una altura mayor de 3 000 m (9 840 pies). La gran altitud aumenta la presion arterial pulmonar; disminuye la captacion y saturacion de oxigeno; y altera la cinetica del oxigeno. Los primeros sintomas surgen entre 6 y 36 h despues de lograr esa altura. Estos comprenden tos seca incesante, disnea desproporcionada al ejercicio, cefalea, menor rendimiento en el ejercicio, fatiga, disnea de reposo y opresion toracica. Cuando aparecen estos sintomas, el paciente debe descender antes de empezar con un edema pulmonar incapacitante. Tambien debe evitarse el ejercicio extenuante. Si se desciende de inmediato incluso 500 o 1 000 m, los sintomas mejoran. Por el contrario, mas tarde

aparecen sibilancias, ortopnea y hemoptisis cuando empeora el edema pulmonar. Los hallazgos fisicos incluyen taquicardia, febricula, taquipnea, cianosis, respiracion prolongada, y estertores gruesos y finos. Es posible que el paciente este confuso o comatoso; el cuadro clinico se parece al de la neumonia grave. El diagnostico es sobre todo clinico; las pruebas auxiliares son inespecificas o inexistentes en el sitio. Por lo general, el tratamiento debe iniciarse en el campo. La deteccion y atencion medica tempranas de los sintomas pueden prevenir su progresion. El paciente debe descansar en posicion de semi-Fowler (cabeza elevada) y se le debe administrar oxigeno al 100%. Es indispensable el descenso inmediato (al menos 610 m [2 000 pies]). La recompresion en una bolsa hiperbarica portatil disminuye los sintomas en forma transitoria si el descenso rapido o inmediato es imposible. Para conservar el oxigeno, pueden usarse velocidades de flujo (2 a 4 L/min) menores hasta que la victima se recupere o pueda trasladarse a una altitud menor y la Sao2 sea ≥90%. Algunos pacientes necesitan tratamiento para el ARDS (cap. 9). Tanto los antagonistas de los conductos del calcio como los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) son eficaces para lograr el alivio sintomatico. Se recomienda nifedipina, 10 mg iniciales seguidos de 30 mg en tabletas de liberacion lenta cada 12 h. Si hay manifestaciones del sistema nervioso central, se recomienda dexametasona, 4 mg cada 6 h. Tambien se ha demostrado que mejora la capacidad para el ejercicio en adultos con vasoconstriccion pulmonar por gran altitud. Debe administrarse acetazolamida, 250 mg cada 8 a 12 h, si se sospecha mal de montana agudo.

 Mal de altura subagudo Ocurre con mayor frecuencia en personas no aclimatadas y a altitudes mayores de 4 500 m (14 764 pies). Es probable que los sintomas (disnea y tos) se deban a hipertension pulmonar hipoxica e insuficiencia cardiaca congestiva secundaria. Se presentan problemas adicionales de deshidratacion, sequedad de la piel y prurito. El tratamiento consiste en reposo, administracion de oxigeno, diureticos y regreso a altitudes mas bajas. .

Mal de altura crónico (enfermedad de Monge) Este trastorno infrecuente se presenta en residentes de comunidades de gran altitud que perdieron la aclimatacion a tal ambiente. Es dificil distinguir de la enfermedad pulmonar cronica. Se caracteriza por somnolencia, depresion mental, cianosis, dedos hipocraticos, hipoxia cronica, hemoglobina >22 g/100 ml y policitemia (a menudo hematocrito >75%); asimismo, se observan signos de insuficiencia ventricular derecha, evidencia electrocardiografica de desviacion del eje a la derecha e hipertrofia ventricular y auricular derecha, signos radiograficos de hipertrofia cardiaca derecha y prominencia de vasos pulmonares centrales, y en algunos casos hipertension pulmonar. No hay pruebas radiograficas de afectacion pulmonar estructural. Los estudios de funcion pulmonar suelen mostrar hipoventilacion alveolar y Paco2 alta, pero no revelan transporte deficiente de oxigeno. Esta disminuida la respuesta respiratoria al CO2. Una vez que el paciente regresa al nivel del mar desaparecen casi por completo todas las anomalias. Los tratamientos reco mendados incluyen flebotomia, complementacion con oxigeno, entrenamiento respiratorio, medroxiprogesterona (20 a 60 mg al dia por via oral durante 10 semanas), acetazolamida (250 mg al dia oral por tres semanas) y enalaprilo (5 mg por via oral al dia).

Prevención de trastornos por gran altitud

Las medidas preventivas incluyen educacion de los participantes, deteccion medica previa, planificacion previa al viaje y acondicionamiento fisico optimo antes de la travesia; reposo y sueno adecuado el dia previo al viaje; ingestion reducida de alimentos; y omision de alcohol, tabaco y actividad fisica innecesaria durante el viaje; ascenso lento para permitir la aclimatacion (300 m o 984 pies por dia); y un periodo de reposo o inactividad de uno o dos dias despues de llegar a grandes altitudes. Las excursiones de montanismo a ≥3 000 m (≥9 840 pies) deben llevar suministro de oxigeno y equipo medico suficiente para varios dias. Si no hay contraindicaciones, pueden prescribirse farmacos profilacticos. Esta demostrado que la acetazolamida preventiva en dosis baja (p. ej., 250 a 500 mg cada 12 h por via oral o 500 mg de liberacion extendida 1 a 2 veces al dia por via oral) reduce la incidencia y gravedad de AMS cuando se inicia tres dias antes del ascenso y se continua 48 a 72 h a gran altitud. Una alternativa es la dexametasona, 4 mg cada 12 h por via oral desde el dia del ascenso, se continua tres dias a gran altitud y luego se reduce en forma gradual durante cinco dias. _

Cuándo hospitalizar • Cualquier paciente con HAPE o HACE se debe hospitalizar para su observacion ulterior. • Tambien se debe prever la posibilidad de hospitalizar a cualquier sujeto que permanece sintomatico despues del tratamiento y el descenso. Los sintomas pulmonares y la hipoxia empeoran con las embolias pulmonares, la neumonia bacteriana o la bronquitis.