DESNUTRICIÓN CALÓRICO-PROTEÍNICA

 DESNUTRICIÓN CALÓRICO-PROTEÍNICA

Disminución en el consumo de calorías o proteína; aumento en la pérdida de nutrimentos, o incremento en las necesidades nutrimentales. _ Pérdida de peso y falta de crecimiento. _ Kwashiorkor: causado por deficiencia de proteína. _ Marasmo: causado por la deficiencia combinada de proteína y calorías. _ En casos graves se afectan todos los sistemas orgánicos. _ La pérdida de proteína se relaciona con la pérdida de peso: una pérdida de 35 a 40% del peso corporal casi siempre es letal.

Generalidades

La desnutricion calorico-proteinica es resultado de la deficiencia absoluta o relativa de aporte calorico y proteinas. Puede ser primaria, causada por consumo insuficiente de alimentos, o secundaria, resultado de otra enfermedad. En la mayor parte de los paises en desarrollo, la desnutricion calorico-proteinica primaria se mantiene entre los principales problemas de salud. Este trastorno se ha descrito como dos sindromes distintos. El kwashiorkor, causado por deficiencia de proteinas en presencia de aporte calorico adecuado, se observa por lo general en lactantes que son destetados cuando la madre tiene otro hijo, en regiones en las que los alimentos con proteinas son insuficientes. El marasmo se debe a deficiencia combinada de proteinas y calorias, y se observa mas a menudo en lugares donde no se dispone de alimentos suficientes. En los paises industrializados, la desnutricion calorico-proteinica suele ser secundaria a otras enfermedades. La desnutrición calórico-proteínica secundaria similar a kwashiorkor ocurre sobre todo en relacion con enfermedades hipermetabolicas agudas, como traumatismos, quemaduras y septicemia. La desnutrición calórico-proteínica secundaria marasmática casi siempre es efecto de trastornos cronicos, como la enfermedad pulmonar obstructiva cronica, insuficiencia cardiaca congestiva, cancer o sida. Se calcula que tales sindromes se presentan por lo menos en 20% de los pacientes hospitalizados. Una cantidad mucho mayor de enfermos tiene factores de riesgo que podrian derivar en estos sindromes. En ambas situaciones, la desnutricion calorico-proteinica se debe a la disminucion en el consumo de calorias y proteinas, el aumento de las perdidas de nutrimentos o el incremento de las necesidades nutrimentales causados por la enfermedad subyacente. Por ejemplo, la disminucion del consumo oral puede ser consecuencia de deficiencias dentales o diversos trastornos digestivos. La perdida de nutrimentos se produce por absorcion deficiente y diarrea, asi como por glucosuria. En casos de fiebre, intervencion quirurgica, neoplasia y quemaduras se incrementan las necesidades nutrimentales. _

 Fisiopatología La desnutricion calorico-proteinica afecta a todos los sistemas organicos. Los resultados mas evidentes son perdida del peso corporal, las reservas adiposas y la masa de musculo estriado. Por lo general, las perdidas de peso de 5 a 10% se toleran sin deterioro de las actividades fisiologicas; la disminucion de 35 a 40% del peso corporal casi siempre conduce a la muerte. En general, la perdida de proteina del musculo estriado y los organos internos es proporcional a la reduccion de peso. La masa proteinica se pierde del higado, tubo digestivo, rinones y corazon. A medida que progresa la desnutricion calorico-proteinica ocurre disfuncion organica. La sintesis hepatica de proteinas sericas disminuye y las concentraciones de proteinas circulantes son bajas. El gasto cardiaco y la contractilidad del corazon decrecen; es probable que el electrocardiograma muestre descenso del voltaje y desviacion del eje a la derecha. La necropsia de pacientes que murieron con desnutricion grave muestra atrofia de las miofibrillas y edema intersticial en el corazon. La funcion respiratoria se afecta sobre todo por la debilidad y atrofia de los musculos de la respiracion. La capacidad vital y el volumen de ventilacion pulmonar disminuyen, con una depuracion mucociliar anormal. El sistema digestivo se afecta por la atrofia de la mucosa y la perdida de las vellosidades del intestino delgado, lo que causa absorcion deficiente. Tambien hay deficiencia de disacaridasa intestinal e insuficiencia pancreatica leve. Los cambios de la funcion inmunitaria se encuentran entre los mas importantes de la desnutricion calorico-proteinica. Disminuyen la cantidad y la actividad de los linfocitos T; los cambios en la funcion de estos son mas variables. Existen anomalias en la actividad del complemento, la funcion de los granulocitos y las barreras anatomicas contra la infeccion; ademas, la cicatrizacion de heridas es deficiente.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clinicas de la desnutricion calorico-proteinica son variables, desde un pequeno retraso en el crecimiento y perdida de peso hasta varios sindromes clinicos distintos. Los ninos de los paises en desarrollo sufren marasmo y kwashiorkor. En la desnutricion calorico-proteinica secundaria, como la que se observa en naciones industrializadas, las manifestaciones clinicas dependen del grado de deficiencia de proteinas y energia, la enfermedad subyacente causante del trastorno y el estado nutricional del paciente antes de la enfermedad. En la desnutricion calorico-proteinica secundaria marasmatica, la mayoria de los pacientes presenta desgaste progresivo que comienza con perdida de peso y continua hasta caquexia mas acentuada. En la forma mas grave de este trastorno desaparece la mayor parte de las reservas corporales de grasa y la masa muscular disminuye, lo que resulta mas notorio en los musculos temporal e interoseos. Los estudios de laboratorio pueden tener resultados inciertos; por ejemplo, es posible que la albumina serica sea normal o solo un poco baja, pero rara vez disminuye a menos de 2.8 g/100 ml. Por el contrario, debido a la rapidez de su inicio, la desnutricion calorico-proteinica secundaria similar a kwashiorkor puede desarrollarse en individuos con grasa subcutanea y masa muscular normales o, si el paciente es obeso, en personas con exceso de grasa y musculo. Sin embargo, la concentracion serica de proteinas disminuye y la albumina a menudo es menor de 2.8 g/100 ml. Puede haber edema postural, ascitis o anasarca. Al igual que en la desnutricion calorico-proteinica primaria, en ocasiones aparecen combinaciones de sindromes similares a marasmo y a kwashiorkor al mismo tiempo, casi siempre en sujetos con una enfermedad cronica progresiva que padecen algun trastorno agudo agregado. _ Tratamiento El tratamiento de la desnutricion calorico-proteinica grave es un proceso lento que requiere mucha atencion. Los esfuerzos iniciales deben centrarse en la correccion de las alteraciones de los liquidos y los electrolitos, asi como en las infecciones. Un aspecto de particular interes son las deficiencias de potasio, magnesio y calcio, y el desequilibrio acidobasico. La segunda fase del tratamiento consiste en la restitucion de proteinas, calorias y micronutrimentos; se inicia con cantidades de proteinas y calorias similares calculadas de acuerdo al peso actual del paciente. Los adultos reciben 1 g/kg de proteinas y 30 kcal/kg de peso. Es obligatoria la administracion concomitante de vitaminas y minerales. Pueden utilizarse las vias enterica o parenteral, aunque es preferible la primera. Al principio se evita la administracion enterica de grasa y lactosa. Los individuos con desnutricion calorico-proteinica menos grave pueden recibir calorias y proteinas al mismo tiempo que se corrigen las alteraciones de liquidos y electrolitos. En el tratamiento inicial se recomiendan cantidades similares de proteinas y calorias. Los pacientes tratados por desnutricion calorico-proteinica requieren una vigilancia rigurosa. En los adultos, las calorias y proteinas se incrementan segun se toleren, hasta 1.5 g/kg de proteinas y 40 kcal/kg al dia. Los pacientes que se realimentan demasiado rapido podrian desarrollar varias secuelas clinicas adversas. Durante la realimentacion, el potasio, magnesio, fosforo y glucosa circulantes se desplazan al interior de las celulas y esto puede reducir las concentraciones sericas de los mismos. La realimentacion con la administracion de agua y sodio con carbohidratos puede causar insuficiencia cardiaca congestiva en personas con funcion cardiaca disminuida. La realimentacion enteral puede causar malabsorcion y diarrea por las alteraciones en el tubo digestivo. El edema por realimentacion es un trastorno benigno que debe diferenciarse de la insuficiencia cardiaca congestiva. Las alteraciones en la resorcion renal de sodio y la integridad deficiente de los vasos sanguineos y de la piel permiten el desarrollo de edema postural sin otros signos de cardiopatia. El tratamiento consiste en tranquilizar al paciente, elevar la region edematosa y restringir el sodio en forma moderada. Los diureticos casi siempre son ineficaces, pueden agravar las deficiencias de electrolitos y no deben utilizarse. Para prevenir y detectar pronto la desnutricion calorico-proteinica en los individuos hospitalizados, es indispensable conocer sus factores de riesgo, asi como los signos y sintomas iniciales. Los enfermos con riesgo requieren una valoracion formal del estado nutricional y observacion estricta del consumo dietetico, peso corporal y las necesidades nutricionales durante su hospitalizacion.