CARCINOMA DEL PÁNCREAS Y EL ÁREA PERIAMPOLLAR

CARCINOMA DEL PÁNCREAS Y EL ÁREA PERIAMPOLLAR

 Ictericia obstructiva (puede ser indolora). _ Vesícula biliar crecida (puede ser dolorosa). _ Por lo regular se presentan dolor en la parte superior del abdomen con irradiación a la espalda, pérdida de peso y tromboflebitis como manifestaciones tardías.

 Generalidades

Los carcinomas que abarcan la cabeza del pancreas, ampolla de Vater, coledoco distal y duodeno se consideran en conjunto, porque a menudo no es factible diferenciarlos desde el punto de vista clinico; de ellos, los carcinomas del pancreas constituyen mas de 90%. La neoplasia mas frecuente del pancreas es el carcinoma. Casi 75% se encuentra en la cabeza y 25% en el cuerpo y la cola del organo. Comprenden 2% de todos los canceres y 5% de la mortalidad por cancer. Los factores de riesgo incluyen edad, consumo de tabaco (que se considera la causa de 20 a 25% de los casos), consumo abundante de alcohol, obesidad, pancreatitis cronica, radiacion abdominal previa y antecedente familiar. En ocasiones, la diabetes con inicio despues de los 45 anos de edad anuncia el inicio de cancer pancreatico. En pacientes diabeticos, los datos preliminares sugieren que el uso de metformina disminuye el riesgo, pero el de insulina eleva el riesgo de cancer pancreatico. Cerca de 7 a 8% de los enfermos con cancer pancreatico tienen antecedente familiar de este tumor en un familiar de primer grado, en comparacion con 0.6% de los controles. Las mutaciones puntuales en el codon 12 del oncogen K-ras se identifican en 70 a 100% de los casos; la desactivacion del gen supresor tumoral INK4A en el cromosoma 9, TP53 en el cromosoma 17 y MADH4 en el cromosoma 18 se encuentra en el 95, 75 y 55% de los canceres pancreaticos, respectivamente; tambien se informa que es frecuente la mutacion del gen de la paladina. En 5 a 10% de los casos, el cancer pancreatico forma parte de varios sindromes hereditarios, incluido el cancer mamario familiar (los portadores de BRCA-2 tienen un riesgo de 7% de cancer pancreatico en algun momento de su vida), pancreatitis hereditaria (mutacion PSS1), melanoma maligno cutaneo familiar (mutacion CDKN2A), sindrome de Peutz-Jeghers, ataxia-telangiectasia y cancer colorrectal hereditario sin poliposis. Tambien se ha publicado que los polimorfismos de los genes para metilentetrahidrofolato reductasa y timidilato sintetasa se acompanan de cancer pancreatico. Los tumores neuroendocrinos generan 1 a 2% de las neoplasias pancreaticas y algunas veces son funcionales (producen gastrina, insulina, glucagon, peptido intestinal vasoactivo, somatostatina, hormona liberadora de hormona del crecimiento, hormona adrenocorticotropica y otras) o bien no funcionales. La concentracion plasmatica de cronogranina A se eleva en 88 a 100% de los pacientes. Las neoplasias quisticas solo originan 1% de los canceres pancreaticos, pero son importantes porque a menudo se confunden con seudoquistes. Debe sospecharse una neoplasia quistica cuando se observa una lesion quistica en el pancreas sin antecedentes de pancreatitis. Al menos 15% de todos los quistes pancreaticos corresponde a neoplasias. En tanto que los cistadenomas serosos (que originan 32 a 39% de las neoplasias quisticas pancreaticas y ocurren tambien en pacientes con enfermedad de von Hippel-Lindau) son benignos, las neoplasias quisticas mucinosas (que se definen por la presencia de estroma ovarico) (10 a 45%), las mucinosas papilares intraductales (21 a 33%), las seudopapilares solidas (<5%) y los tumores quisticos de celulas de los islotes (3 a 5%) son malignos, aunque su pronostico es mejor que el del adenocarcinoma del pancreas, a menos que la neoplasia este avanzada en el plano local.

_ Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas En mas de 70% de los casos hay dolor, que a menudo es vago, difuso y localizado en el epigastrio o el cuadrante superior izquierdo cuando la lesion se encuentra en la cola. Es comun la irradiacion del dolor a la espalda y en ocasiones predomina. La posicion sedente con inclinacion hacia adelante proporciona ali vio, y por lo general indica que la lesion se disemino mas alla del pancreas y no es operable. Un sintoma inicial ocasional es la diarrea, tal vez por mala digestion. Un signo muy poco frecuente es la tromboflebitis migratoria. Un hallazgo comun, pero tardio, es perdida de peso y puede acompanarse de depresion. En ocasiones, algunos individuos presentan pancreatitis aguda sin una causa alternativa. La ictericia por lo general se debe a obstruccion biliar por un cancer en la cabeza del pancreas. Una vesicula biliar palpable indica tambien obstruccion por neoplasia (ley de Courvoisier), pero hay excepciones frecuentes. Es posible que haya una masa dura y fija, en ocasiones sensible. En casos avanzados puede palparse un nodulo periumbilical duro (nodulo de la Hermana Mary Joseph).

B. Datos de laboratorio Es posible que haya anemia leve. En 10 a 20% de los casos se observan glucosuria, hiperglucemia y deterioro de la tolerancia a la glucosa o diabetes mellitus verdadera. En algunas ocasiones se incrementan las concentraciones sericas de amilasa o lipasa. Las pruebas de funcion hepatica pueden sugerir ictericia obstructiva. Rara vez hay esteatorrea sin ictericia. La sangre oculta en heces sugiere carcinoma de la ampolla de Vater (la combinacion de obstruccion biliar y hemorragia proporciona a las heces un aspecto plateado caracteristico). No se ha demostrado que CA 19-9, con sensibilidad de 70% y especificidad de 87%, sea lo bastante sensible para la deteccion oportuna de cancer pancreatico; se observan tambien valores mayores en pancreatitis y colangitis agudas y cronicas.

C. Imagenología En el carcinoma de la cabeza del pancreas, la serie gastrointestinal alta puede mostrar un ensanchamiento del asa duodenal, anomalias de la mucosa del duodeno que varian de edema a invasion o ulceracion, espasmo o compresion. La ecografia no es segura por la interferencia por gas intestinal. El procedimiento diagnostico inicial suele ser la CT helicoidal multifasica de cortes delgados y en mas de 80% de los casos detecta una masa. La CT identifica metastasis, delinea la extension del tumor y permite la aspiracion percutanea con aguja fina para estudios citologicos y marcadores de tumor. Una alternativa a la CT es la MRI. La experiencia preliminar sugiere que la tomografia por emision de positrones es una tecnica sensible para detectar cancer y metastasis pancreaticos. La arteriografia celiaca y mesenterica superior selectiva puede demostrar invasion vascular por el tumor, un hallazgo que contraindicaria los intentos de reseccion quirurgica, pero se utiliza mucho menos desde el advenimiento de la CT helicoidal multifasica. La ecografia endoscopica es mas sensible que el estudio de CT para detectar cancer pancreatico y equivalente a esta ultima para determinar afectacion ganglionar y la posibilidad de resecarla. Una ecografia endoscopica con resultado normal descarta el cancer pancreatico. La ecografia endoscopica tambien puede usarse para guiar la FNA a fin de hacer el diagnostico histologico, buscar marcadores tumorales y hacer el analisis del DNA. La colangiopancreatografia endoscopica retrograda puede aclarar un estudio de CT o MRI ambiguo al delinear el sistema de conductos pancreaticos o confirmar una neoplasia ampollar o biliar. Al parecer, la colangiopancreatografia por MRI es tan sensible como aquella para diagnosticar cancer pancreatico. En algunos centros se utiliza la pancreatoscopia o la ecografia intraductal para valorar los defectos de llenado en el conducto pancreatico y calcular la posibilidad de reseccion de tumores mucinosos papilares intraductales. Cuando se obstruye la vena esplenica se observan esplenomegalia o varices gastricas, y las ultimas se delinean mediante endoscopia, ecografia endoscopica o angiografia. Las neoplasias quisticas pueden distinguirse por su aspecto en la CT, la ecografia endoscopica y la colangiopancreatografia endoscopica retrograda, y las caracteristicas del liquido del quiste a simple vista y en el analisis citologico. Por ejemplo, los cistadenomas importantes pueden tener una cicatriz central o aspecto en panal de miel; los mucinosos son uniloculares o multiloculares y contienen liquido abundante en mucina con valores altos de antigeno carcinoembrionario (>200 ng/ml); las neoplasias mucinosas papilares intraductales se acompanan de un conducto pancreatico dilatado y expulsion de material gelatinoso por la ampolla. La estadificacion del cancer pancreatico con la clasificacion TNM incluye las definiciones siguientes: Tis, carcinoma in situ; T1: tumor limitado al pancreas, con 2 cm o menos en la dimension mayor; T2: tumor limitado al pancreas, de mas de 2 cm en la dimension mas grande; T3: tumor que se extiende mas alla del pancreas pero sin abarcar el tronco celiaco o la arteria mesenterica superior; T4: tumor que incluye el tronco celiaco o la arteria mesenterica superior (tumor primario no resecable). _

 Tratamiento Por lo general es necesaria la exploracion abdominal cuando no es posible establecer el diagnostico citologico o en aquellos casos en que se intentara la reseccion, lo que incluye a casi 30% de los pacientes. En un enfermo con una masa localizada en la cabeza del pancreas y sin ictericia, la laparoscopia puede detectar metastasis peritoneales o hepaticas muy pequenas y en consecuencia evitar la reseccion en 4 a 13% de los casos. En las lesiones que se limitan de manera estricta a la cabeza del pancreas, area periampollar y el duodeno (T1, N0, M0) esta indicada una reseccion pancreatoduodenal radical (Whipple). Las tasas de supervivencia a cinco anos son de 20 a 25% en este grupo, y de hasta 40% en quienes son negativos los margenes de reseccion y no tienen afeccion de los ganglios linfaticos. Antes de la operacion, por lo comun es posible la descompresion endoscopica de un conducto biliar obstruido, con una endoprotesis de plastico o una endoprotesis corta de metal; esto no reduce la mortalidad ni la morbilidad quirurgicas. Los mejores resultados quirurgicos se obtienen en centros especializados en el tratamiento multidisciplinario del cancer pancreatico. Al parecer, son beneficiosas la quimioterapia adyuvante o la neoadyuvante con gemcitabina y fluorouracilo, tal vez combinadas con radiacion (cuadro 39-4). Cuando no es factible la reseccion se coloca una protesis endoscopica en el conducto biliar a fin de aliviar la ictericia. Cuando se anticipa que la supervivencia es menor de seis meses (o se planea una operacion), a menudo se inserta una endoprotesis de plastico. Es preferible una endoprotesis metalica cuando la supervivencia anticipada es de seis meses o mayor. No se sabe si las endoprotesis metalicas cubiertas disenadas para prevenir el crecimiento tumoral en ellas ofrecen alguna ventaja sobre las endoprotesis no cubiertas, ya que las primeras se acompanan de tasas mas altas de migracion y colecistitis aguda por oclusion del conducto cistico. Puede considerarse la derivacion biliar quirurgica en pacientes con esperanza de vida de al menos seis meses. La derivacion quirurgica duodenal puede considerarse en pacientes en los que se anticipa el desarrollo de obstruccion duodenal; una alternativa es la colocacion endoscopica de una endoprotesis duodenal autoexpandible. Puede recurrirse a la quimiorradiacion como medida paliativa para el cancer imposible de resecar confinado al pancreas. La quimioterapia ha resultado decepcionante en el cancer pancreatico metastasico, aunque hay informes de mejores respuestas con gemcitabina. Las pequenas moleculas nuevas (p. ej., erlotinib), capecitabina (una fluoropirimidina oral), analogos de nucleosido citidina e inhibidores de la topoisomerasa se encuentran en estudio. El bloqueo del plexo nervioso celiaco (con guia de CT o ecografia endoscopica) o la esplacnicectomia toracoscopica mejora el control del dolor. La terapia fotodinamica esta en investigacion. La reseccion quirurgica, cuando es factible, es el tratamiento de eleccion para los tumores neuroendocrinos. La enfermedad metastasica puede controlarse con analogos de somatostatina de accion prolongada, interferon, tratamiento con radionuclido para receptor peptidico y quimioembolizacion. Cada vez hay un acuerdo mayor acerca de que los quistes pancreaticos incidentales asintomaticos ≤2 cm tienen riesgo bajo de alojar un carcinoma invasivo. Los quistes pueden vigilarse mediante tecnicas de imagen a intervalos de seis a 12 meses, cada tres a seis meses para los >2 cm; la intervencion quirurgica se practica si un quiste alcanza los 2.5 cm o mas. La reseccion quirurgica esta indicada en neoplasias quisticas mucinosas, cistadenomas serosos sintomaticos y tumores quisticos >2 cm de diametro y permanecen indefinidos despues de la CT helicoidal, EUS y aspiracion diagnostica. Las neoplasias mucinosas papilares intraductales del conducto pancreatico principal se deben resecar, pero las que se ubican en alguna rama se deben mantener bajo observacion por medio de estudios imagenologicos seriados siempre y cuando sean asintomaticas y muestren caracteristicas benignas (p. ej., diametro <3 cm, ausencia de nodulos o paredes gruesas); la mayor parte de estos ultimos permanece estable en el seguimiento, pero en tales pacientes tambien es mayor el riesgo de carcinoma ductal pancreatico y cancer no pancreatico. Cuando no existe una enfermedad local avanzada, la supervivencia es mas alta en las neoplasias quisticas malignas que en el adenocarcinoma. En los adenomas ampollares puede ser factible la reseccion o ablacion endoscopica, con insercion temporal de una protesis en el conducto pancreatico, pero es necesario vigilar a los pacientes para anticipar recurrencias.

 _ Pronóstico El carcinoma del pancreas, en especial del cuerpo o la cola, tiene mal pronostico. Las tasas de supervivencia a cinco anos publicadas varian de 2 a 5%. Las lesiones de la ampolla tienen mejor pronostico, con tasas de supervivencia a cinco anos publicadas de 20 a 40% despues de la reseccion; la ictericia y afectacion de ganglios linfaticos son factores pronosticos adversos. En pacientes seleccionados de manera cuidadosa es factible resecar el cancer de la cabeza del pancreas y proporciona una supervivencia razonable. En personas con antecedente familiar de cancer pancreatico deben considerarse las pruebas de deteccion con CT helicoidal y ecografia endoscopica desde 10 anos antes de la edad en la que se diagnostico el cancer del pancreas en un miembro de la familia.  

CARCINOMA DE VÍAS BILIARES

 CARCINOMA DE VÍAS BILIARES

Se presenta con ictericia obstructiva, por lo general sin dolor, a menudo con dilatación del árbol biliar. _ El dolor es más común en el carcinoma de vesícula biliar que en el colangiocarcinoma. _ Es posible detectar una vesícula biliar de Courvoisier (dilatada). _ El diagnóstico se establece mediante colangiografía con biopsia y cepillado para citología

 Generalidades

El carcinoma de vesicula biliar ocurre en cerca de 2% de todas las personas que se operan por una afeccion de vias biliares. Tiene un desarrollo muy lento y con frecuencia el diagnostico se establece de manera inesperada en la operacion. Casi siempre hay colelitiasis (con frecuencia calculos grandes, sintomaticos). Otros factores de riesgo son infeccion cronica de la vesicula biliar con Salmonella typhi, polipos vesiculares mayores de 1 cm de diametro, calcificacion de la mucosa de la vesicula biliar (vesicula biliar en porcelana) y union ductal pancreatobiliar anomala. Los factores geneticos incluyen mutaciones K-ras y TP53. Es posible que la manifestacion inicial sea diseminacion del cancer, por extension directa al higado o la superficie peritoneal. La estadificacion TNM incluye las etapas siguientes: Tis, carcinoma in situ; T1a, tumor que invade la lamina propia y T1b, neoplasia que invade la capa muscular; T2, tumor que invade tejido conjuntivo perimuscular, sin extenderse mas alla de la serosa (peritoneo visceral) o al higado; T3, tumor que perfora la serosa o invade de manera directa el higado o un organo o estructura adyacente; T4, tumor que invade la vena porta o la arteria hepatica principal o multiples organos o estructuras extrahepaticas; N1, metastasis a ganglios linfaticos regionales y M1, metastasis distantes. El carcinoma de conductos biliares (colangiocarcinoma) causa 3% de toda la mortalidad por cancer en Estados Unidos. Es mas frecuente en personas de 50 a 70 anos de edad, con predominio discreto en varones. Cerca de 66% se origina en la confluencia de los conductos hepaticos (tumores de Klatskin) y 25% en el conducto biliar extrahepatico distal; el resto es de origen intrahepatico (periferico) y su frecuencia se ha elevado de manera notable desde el decenio de 1970. La estadificacion es la siguiente: T1, tumor solitario sin invasion vascular; T2, tumor solitario con invasion vascular o tumores multiples ≤5 cm; T3, tumores multiples mayores de 5 cm o que se extienden a una rama importante de las venas porta o hepatica; T4, tumor que invade un organo adyacente (con excepcion de la vesicula biliar) o con perforacion del peritoneo visceral; N1, metastasis a los ganglios linfaticos regionales; y M1, metastasis a distancia. Los demas sistemas de estadificacion toman en consideracion la extension del tumor, revestimiento vascular y atrofia de los lobulos hepaticos. La frecuencia del carcinoma publicada en las personas con quistes del coledoco ha sido mayor de 14% en 20 anos y se recomienda la extirpacion quirurgica. Hay una incidencia mayor en los individuos con adenoma del conducto biliar, papilomatosis biliar, enfermedad de Caroli, anastomosis bilioenterica y colitis ulcerosa, en especial en quienes tienen colangitis esclerosante primaria; cirrosis biliar, diabetes mellitus, hipertiroidismo, pancreatitis cronica, consumo elevado de alcohol y exposicion previa al thorotrast, un medio de contraste. En el sureste de Asia, la hepatolitiasis y la infeccion de conductos biliares con helmintos (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) se acompanan de colangitis cronica y un riesgo mayor de colangiocarcinoma. La infeccion por los virus de la hepatitis C, cirrosis, infeccion por VIH, higado graso no alcoholico, diabetes mellitus, obesidad y tabaquismo son factores de riesgo adicionales de colangiocarcinoma intrahepatico. _

 Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas El signo mas comun, y por lo general el primero, de obstruccion del sistema biliar extrahepatico es la ictericia progresiva. Al inicio de la evolucion del carcinoma de vesicula biliar suele haber dolor en el cuadrante superior derecho con irradiacion a la espalda, pero aparece en las etapas posteriores de la evolucion del carcinoma de vias biliares. A menudo hay anorexia y perdida de peso acompanadas de fiebre y escalofrio por colangitis. Muy pocas veces hay hematemesis o melena por erosion tumoral de un vaso sanguineo (hemobilia). Puede formarse tambien una fistula entre el sistema biliar y los organos adyacentes. El curso suele ser de deterioro rapido y sobreviene la muerte en el transcurso de unos cuantos meses. La exploracion fisica revela ictericia intensa. Muchas veces se afirma que una vesicula biliar palpable con ictericia obstructiva representa enfermedad maligna (ley de Courvoisier); sin embargo, se ha demostrado que esta generalizacion clinica solo es precisa en la mitad de las ocasiones. Por lo general hay hepatomegalia secundaria a hipertrofia de un lobulo hepatico no obstruido y se acompana las mas de las veces de hipersensibilidad hepatica. Puede ocurrir ascitis con implantes peritoneales. Son frecuentes el prurito y las excoriaciones de la piel.

 B. Datos de laboratorio En caso de obstruccion biliar, las pruebas de laboratorio indican hiperbilirrubinemia conjugada de manera predominante, con valores sericos de bilirrubina total que varian de 5 a 30 mg/100 ml. Por lo general hay incremento concomitante de fosfatasa alcalina y colesterol serico. Es normal la AST o esta muy poco elevada. Un valor alto de CA 19-9 puede ayudar a distinguir entre colangiocarcinoma y una estenosis biliar benigna (cuando no existe colangitis).

C. Imagenología La ecografia y la CT helicoidal de triple fase con realce del contraste pueden mostrar una masa en la vesicula biliar en el carcinoma de esta ultima, y una masa intrahepatica o dilatacion biliar en el carcinoma de los conductos biliares. La CT tambien puede mostrar ganglios linfaticos regionales afectados y atrofia de un lobulo hepatico por la inclusion vascular con hipertrofia compensadora del lobulo no afectado. La MRI con colangiopancreatografia por resonancia magnetica (MRCP) e intensificacion con gadolinio permite visualizar todo el arbol biliar y detectar la invasion vascular; ademas elimina la necesidad de angiografia y en algunos casos, de colangiografia directa; es el procedimiento imagenologico de eleccion, pero a veces conduce a la subestadificacion de estrechamientos hiliares malignos. Las caracteristicas del colangiocarcinoma intrahepatico en la MRI parecen diferir de las del carcinoma hepatocelular, con ausencia de eliminacion del contraste en el primero, pero no en el ultimo. En los casos indefinidos, la PET permite identificar colangiocarcinomas desde 1 cm y metastasis en ganglios linfaticos o en los distantes, pero tambien existen resultados falsos positivos. Los estudios diagnosticos mas utiles antes de la operacion son las colangiopancreatografias transhepatica percutanea o retrograda endoscopica con especimenes de biopsia y citologicos, aunque a menudo se obtienen resultados negativos falsos en la biopsia y la citologia. El analisis de imagenes digitales y la hibridacion fluorescente in situ de las muestras citologicas mejora la sensibilidad. La ecografia endoscopica (EUS) con aspiracion con aguja fina de los tumores, coledocoscopia y ecografia intraductal permite confirmar el diagnostico de colangiocarcinoma en el paciente con estenosis biliar y una valoracion indefinida.

_ Tratamiento En pacientes jovenes y aptos puede intentarse la reseccion curativa si el tumor esta bien localizado. La tasa de supervivencia a cinco anos en el carcinoma localizado de la vesicula biliar (etapa 1, T1a, N0, M0) llega a 85% con la colecistectomia laparoscopica, pero disminuye a 60%, incluso con una reseccion abierta mas extensa, si hay invasion perimuscular (T2). Es discutible la utilidad de la reseccion radical para tumores T3 y T4. Cuando no es factible resecar el tumor en la laparotomia puede practicarse una derivacion enterobiliar (p. ej., hepatoyeyunostomia de Roux en Y). El carcinoma de los conductos biliares remite con la operacion en menos de 10% de los casos. Cuando son negativos los margenes de reseccion, la tasa de supervivencia a cinco anos puede ser hasta de 47% en colangiocarcinomas intrahepaticos, 41% en el colangiocarcinoma hiliar y 37% en los distales, pero la tasa de mortalidad perioperatoria puede llegar a 10%. Es posible lograr paliacion si se coloca una protesis metalica autoexpandible a traves de una via transhepatica endoscopica o percutanea. Puede justificarse mas el costo de las protesis metalicas recubiertas que el de las no recubiertas porque ofrecen un menor riesgo de oclusion de la protesis, pero no se han acompanado de super vivencia mas prolongada. En los tumores hiliares hay controversia en cuanto a la insercion unilateral o bilateral de la protesis. Las protesis de plastico son menos costosas, pero mas propensas a ocluirse que las metalicas; son adecuadas para enfermos con una esperanza de vida de solo unos cuantos meses. En individuos con colangiocarcinoma no resecable el tratamiento fotodinamico combinado con la colocacion de una protesis prolonga la supervivencia en comparacion con la insercion sola de una protesis. La radioterapia puede aliviar el dolor y contribuir a la descompresion biliar. Hay una respuesta limitada a la quimioterapia, por ejemplo, con gemcitabina. En general, el pronostico es malo; unos cuantos pacientes sobreviven mas de 12 meses despues de la intervencion. Aunque suele considerarse que el colangiocarcinoma es una contraindicacion para el trasplante hepatico porque reaparece con rapidez el tumor, se han publicado tasas de supervivencia a cinco anos de 75% en pacientes con colangiocarcinoma en etapas I y II que se someten a quimiorradiacion y laparotomia exploradora seguida de trasplante de higado. En enfermos cuya afectacion progresa a pesar del tratamiento, son esenciales esfuerzos meticulosos en el cuidado paliativo

 Cuándo referir Todos los pacientes con carcinoma de las vias biliares deben referirse con un especialista.

CARCINOMA HEPATOCELULAR

 CARCINOMA HEPATOCELULAR En los países occidentales suele ser una complicación de la cirrosis. _ Las características distintivas en la CT y MRI, así como la fetoproteína α sérica alta, pueden evitar la necesidad de una biopsia para confirmación.

 Generalidades

Las neoplasias malignas del higado que se originan en las celulas parenquimatosas se denominan carcinomas hepatocelulares; aquellas que surgen en las celulas ductulares se llaman colangiocarcinomas. Los carcinomas hepatocelulares se acompanan de cirrosis en 80% de los casos.

 Las tasas de incidencia han aumentado con rapidez (el doble desde 1978) en Estados Unidos y otros paises occidentales, tal vez por la prevalencia creciente de cirrosis por hepatitis C cronica y hepatopatia grasa no alcoholica. En paises occidentales, los factores de riesgo para carcinoma hepatocelular en personas con cirrosis conocida son genero masculino, edad >55 anos (aunque ha habido un aumento en el numero de casos en sujetos mas jovenes), grupo etnico asiatico o hispano, antecedente en un familiar de primer grado, sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo (en mujeres), infeccion por HCV, resultado positivo para HBsAg y anti-HBc, tiempo de protrombina <75% del control, recuento plaquetario bajo y aumento en la saturacion de transferrina serica. En Africa y la mayor parte de Asia, la hepatitis B tiene importancia etiologica especial, mientras que en los paises occidentales y Japon, la hepatitis C (en particular el genotipo 1b y a veces en combinacion con infeccion “oculta” por HBV) y la cirrosis alcoholica son los factores de riesgo mas frecuentes. Otras relaciones incluyen hemocromatosis (y tal vez el estado de portador de C282Y), exposicion a aflatoxina (relacionada con mutacion del gen TP53), deficiencia de antiproteasa-α1 (antitripsina α1) y tirosinemia. En pacientes con sindrome metabolico, el carcinoma hepatocelular puede originarse de adenomas hepaticos en ausencia de cirrosis. La evidencia de una relacion con el uso prolongado de anticonceptivos orales no es concluyente. Parece que el consumo de cafe y, en los diabeticos, el uso de estatinas tienen efecto protector.

La va riante fibrolaminar del carcinoma hepatocelular se presenta en mujeres jovenes y se caracteriza por un cuadro histologico distintivo, ausencia de factores de riesgo y evolucion indolente. La exposicion a cloruro de vinilo se relaciona con angiosarcoma hepatico.

 _ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas Es posible que no se sospeche la presencia de un carcinoma hepatocelular hasta que se deteriora el estado de un paciente cirrotico que era estable con anterioridad. Los sintomas relacionados son caquexia, debilidad y perdida de peso. La aparicion subita de ascitis, que puede ser sanguinolenta, sugiere trombosis portal o de la vena hepatica por el tumor o hemorragia del tumor necrotico. La exploracion fisica puede mostrar hepatomegalia sensible, en ocasiones con una masa palpable. En Africa, la presentacion tipica en pacientes jovenes es una masa abdominal de expansion rapida. La auscultacion puede revelar un soplo sobre el tumor o un frote cuando el proceso se extiende a la superficie del hígado

. B. Datos de laboratorio Las pruebas de laboratorio indican leucocitosis, en oposicion con la leucopenia observada a menudo en pacientes cirroticos. Es comun la anemia, pero hasta en un tercio de los pacientes puede ser normal o alto el hematocrito debido a la elaboracion de eritropoyetina por el tumor. Un dato frecuente es el aumento subito y sostenido de la fosfatasa alcalina serica en un individuo antes estable. En una gran parte de los casos en areas endemicas se encuentra HBsAg, en tanto que en Estados Unidos se observa anti- HCV hasta en 40% de los casos. La concentracion de fetoproteina α esta elevada hasta en 70% de los sujetos con carcinoma hepatocelular en paises occidentales (aunque la sensibilidad es menor en personas de raza negra y la concentracion no se eleva en presencia del carcinoma hepatocelular fibrolaminar). Sin embargo, a menudo se observan elevaciones tambien en enfermos con hepatitis cronica. La concentracion serica de des-gamma-carboxi protrombina se eleva hasta en 90% de los pacientes con carcinoma hepatocelular, pero tambien puede incrementarse en individuos con deficiencia de vitamina K, hepatitis cronica y cancer metastasico. La glucoforma L3 de la fetoproteina α (AFP-L3) esta en estudio y es probable que no sea sensible para el carcinoma hepatocelular temprano. El estudio citologico del liquido de ascitis rara vez revela celulas malignas.

 C. Imagenología Los estudios de imagen preferidos para determinar la localizacion y vascularidad del tumor son la CT helicoidal de fase multiple y la MRI con realce de contraste. En ocasiones es dificil caracterizar lesiones menores de 2 cm. El reforzamiento de la fase arterial de la lesion seguido de hipointensidad tardia (“lavado”) es muy especifico de carcinoma hepatocelular. La ecografia es menos sensible y depende del operador, pero se utiliza para detectar nodulos hepaticos en personas de alto riesgo. La ecografia con medio de contraste tiene una sensibilidad y especificidad similar a la de la CT helicoidal de fase arterial pero, a diferencia de la CT y MRI, no permite obtener imagenes del higado completo durante la duracion tan corta de la fase arterial. En algunos casos, la ecografia endoscopica puede ser util. La PET se encuentra en estudio.

 D. Biopsia hepática y estadificación La biopsia de higado es diagnostica, aunque se corre el riesgo de diseminar el tumor en el trayecto de la aguja (1 a 3%) y es posible posponerla si los estudios de imagen y las concentraciones de fetoproteina α son diagnosticos (p. ej., fetoproteina α >200 ng/ml y una lesion en masa hipervascular >2 cm en imagenes de un higado cirrotico) o se planifica una reseccion quirurgica. La estadificacion basada en la clasificacion TNM incluye las definiciones siguientes: T0: no existen pruebas de tumor primario; T1: neoplasia solitaria sin invasion vascular; T2: tumor solitario con invasion vascular o multiples tumores, ninguno mayor de 5 cm; T3: multiples tumores de mas de 5 cm o un tumor que incluye una rama mayor de la vena porta o hepatica; y T4: tumores que invaden de manera directa organos contiguos ademas de la vesicula biliar o con perforacion del peritoneo visceral. Por ejemplo, el sistema BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) de estadificacion incluye la etapa Child-Turcotte-Pugh, etapa del tumor y funcion hepatica, y ofrece la ventaja de reunir la etapa total con las modalidades terapeuticas preferidas y una estimacion de la esperanza de vida.

_ Detección y prevención En pacientes con hepatitis B cronica o cirrosis causada por HCV o alcohol, se recomienda la vigilancia del desarrollo del carcinoma hepatocelular. Aunque la medida estandar es la prueba de fetoproteina α y la ecografia cada seis meses, se ha cuestionado el valor de la deteccion con fetoproteina α por su baja sensibilidad. La CT y la MRI se consideran demasiado costosas para la deteccion, pero la sensibilidad de la ecografia para detectar el carcinoma hepatocelular temprano es de solo 63%. El riesgo de carcinoma hepatocelular en un paciente con cirrosis es de 3 a 5% por ano. El diagnostico de carcinoma hepatocelular se establece (sin necesidad de biopsia) para lesiones >2 cm cuando se demuestra el aumento caracteristico en la vascularidad arterial tanto en la CT helicoidal como en la MRI (o en alguna de las dos si la concentracion de fetoproteina α serica es >200 mg/L). En una poblacion de enfermos con cirrosis, mas del 60% de los nodulos <2 cm de diametro detectados en una ecografia de deteccion resultaron ser carcinoma hepatocelular. Los programas masivos de vacunacion contra HBV en paises en desarrollo estan en proceso de reducir las tasas de esta neoplasia. El tratamiento exitoso de la hepatitis C en sujetos con cirrosis disminuye el riesgo subsiguiente de carcinoma hepatocelular.

_ Tratamiento La reseccion quirurgica de carcinomas hepatocelulares solitarios puede producir la curacion, si se conserva la funcion hepatica (clase Child A, tal vez B) y no existe trombosis de la vena porta. En algunos casos se ha practicado reseccion laparoscopica del higado. El tratamiento de la hepatitis viral cronica subyacente, quimioterapia adyuvante y la inmunoterapia adaptativa pueden en ocasiones disminuir las tasas de recurrencia posquirurgica. Puede ser apropiado el trasplante de higado en tumores pequenos no resecables en individuos con cirrosis avanzada, con tasas pu blicadas de supervivencia a cinco anos hasta de 75%. La supervivencia sin recurrencia puede ser mejor con el trasplante de higado respecto de la reseccion en pacientes con cirrosis bien compensada y tumores pequenos (un tumor <5 cm o tres o menos tumoraciones, cada una <3 cm de diametro [criterios de Milan]). Los pacientes con carcinoma hepatocelular en etapa 2 reciben 22 puntos adicionales en la calificacion del Model for End-Stage Liver Disease (MELD) (cap. 16), lo que incrementa en grado considerable su probabilidad de someterse a un trasplante. Sin embargo, con frecuencia no es practico el trasplante de higado por la escasez de organos donados, y en estos casos puede considerarse el trasplante de higado de donante vivo. Los pacientes con tumores mas grandes (3 a 5 cm), fetoproteina α serica ≥455 ng/ml o puntuacion de MELD ≥20 tienen una supervivencia muy reducida despues del trasplante. No esta demostrado que el octreotido de accion prolongada, la quimioterapia y el tratamiento hormonal con tamoxifen prolonguen la supervivencia, pero la quimioembolizacion arterial transcateter, la quimioinfusion arterial transcateter y la radioembolizacion transarterial a traves de la arteria hepatica son paliativas y pueden prolongar la supervivencia en pacientes con un tumor grande o multifocal en ausencia de diseminacion extrahepatica. La quimioinfusion arterial transcateter y la radioembolizacion transarterial son adecuadas para pacientes con trombosis de la vena porta. La inyeccion de alcohol absoluto, la ablacion con radiofrecuencia, la crioterapia o la ablacion con microonda de tumores pequenos (<2 cm) pueden prolongar la supervivencia en individuos que no son elegibles para reseccion; tales intervenciones sirven de “puente” para el trasplante de higado. La ablacion con radiofrecuencia es superior a la inyeccion de alcohol en los tumores mayores de 2 cm de diametro y se puede realizar despues de quimioembolizacion arterial transcateter en algunos casos. El sorafenib (inhibidor oral de multicinasa, cinasa Raf, VEGF y receptores de factor de crecimiento derivado de plaquetas [y otros]) prolonga la supervivencia promedio, ademas del intervalo hasta observar deterioro radiografico a los tres meses en los pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado. En estos sujetos, el tratamiento tradicional es el sorafenib. Se encuentran en estudio nuevas tecnicas de quimioterapia y radiacion (“radioembolizacion”), las estrategias biologicas novedosas (p. ej., bortezomib, un inhibidor del proteasoma; agentes antiangiogenesis; otros inhibidores de la senalizacion de factores de crecimiento; terapia genica) y las estrategias multimodales. Para sujetos en los que la enfermedad progresa a pesar del tratamiento, o que se presentan con tumores avanzados, con invasion vascular o diseminacion extrahepatica, son esenciales los esfuerzos meticulosos para la atencion paliativa (cap. 5). Es posible que estos pacientes presenten dolor intenso por la expansion de la capsula hepatica por el tumor y requieren esfuerzos concertados para el tratamiento del dolor que incluyen uso de opioides _

Pronóstico En Estados Unidos, las tasas de supervivencia general a uno y cinco anos para pacientes con carcinoma hepatocelular son 23 y 5%, respectivamente. Las tasas de supervivencia a cinco anos se elevan a 56% para los sujetos con enfermedad localizada resecable (T1, T2, algunos T3 y T4M; N0, M0), pero es nula para los enfermos con tumor localizado imposible de extirpar o en etapa avanzada. Contrario a la opinion habitual, la variante fibrolaminar no tiene mejor pronostico que el carcinoma hepatocelular convencional sin cirrosis. _ Cuándo referir Todos los pacientes con carcinoma hepatocelular deben referirse con un especialista.

CARCINOMA BRONCÓGENO

CARCINOMA BRONCÓGENO 

Tos de inicio reciente o cambio en la tos crónica. _ Disnea, hemoptisis, anorexia, pérdida de peso. _ Nódulo o masa creciente; infiltrado, atelectasia o derrame pleural persistentes en las radiografías de tórax o en la CT. _ Datos citológicos o histológicos de cáncer pulmonar en muestras de esputo, derrame pleural o biopsia.

 Generalidades

El cancer de pulmon es la principal causa de mortalidad por cancer en ambos sexos. En Estados Unidos en 2009, la American Cancer Society establecio 219 440 nuevos diagnosticos y 159 390 muertes por cancer de pulmon que corresponden a casi 15% de nuevos diagnosticos de cancer y 28% de todas las muertes por este. En la actualidad mueren mas estadounidenses por cancer de pulmon que por tumoraciones colorrectales, de mama y prostata combinados. El cancer pulmonar era una enfermedad que se reportaba en forma inmediata hasta que se extendio el consumo de los cigarrillos elaborados en el siglo xx. Hoy dia ya se establecio la conexion causal entre cigarrillos y cancer de pulmon por estudios epidemiologicos y por la identificacion de carcinogenos en el humo de tabaco y el analisis del efecto de estos en oncogenes especificos que se expresan en dicho trastorno.

 El tabaquismo causa mas de 90% de los casos de cancer pulmonar. Durante la decada de 1990 disminuyo la mortalidad por este cancer en varones en tanto que aumento en mujeres, lo que delinea uno de los patrones de cambio del tabaquismo durante los ultimos 30 anos (cap. 1). Otros factores de riesgo ambientales para el desarrollo de este trastorno incluyen exposicion al humo del tabaco ambiental, gas radon (en mineros de yacimientos de uranio y areas en las que el radio en el suelo causa contaminacion considerable del aire de interiores), asbesto (un aumento de 60 a 100 veces del riesgo en fumadores con exposicion al asbesto), metales (arsenico, cromo, niquel, oxido de hierro) y carcinogenos industriales (bis-clorometil eter). Se ha reconocido una predisposicion familiar al cancer de pulmon. Algunas enfermedades se acompanan de un riesgo mayor de cancer pulmonar, incluidas fibrosis quistica, enfermedad pulmonar obstructiva cronica y sarcoidosis. Los segundos canceres primarios de pulmon son mas frecuentes en pacientes que sobreviven al cancer pulmonar inicial.

La edad media del diagnostico de cancer pulmonar es de 71 anos; es raro en menores de 40 anos de edad; despues de establecer el diagnostico, casi 41% de los pacientes sobrevive un ano. La tasa actual de supervivencia relativa combinada a cinco anos para todas las etapas de cancer pulmonar es de 16%, un poco mejor que el 13% para canceres pulmonares diagnosticados en los decenios de 1970 y 1980. Mas de 90% de los casos de cancer primario de pulmon son provocados por cinco tipos histologicos de carcinoma broncogeno. El carcinoma epidermoide (20% de los casos) se origina en el epitelio bronquial, por lo general como una masa intraluminal sesil o polipoide de localizacion central. Es mas probable que los tumores epidermoides se presenten con hemoptisis y se diagnostican con mayor frecuencia por citologia del esputo. Se diseminan en forma local y pueden acompanarse de adenopatia hiliar y ensanchamiento mediastinico en la radiografia de torax.

 El adenocarcinoma (35 a 40% de los casos) surge en glandulas mucosas o, en el caso del carcinoma bronquioalveolar (2% de los casos), proviene de cualquier celula epitelial dentro de los bronquiolos terminales o distal a ellos. Los adenocarcinomas suelen presentarse como nodulos o masas perifericos. El carcinoma bronquioalveolar se disemina en forma intraalveolar y puede observarse como un infiltrado o nodulos pulmonares unicos o multiples. Los carcinomas macrocíticos (3 a 5% de los casos) conforman un grupo heterogeneo de tumores hasta cierto punto indiferenciados que comparten celulas grandes y no se ajustan a otras categorias; tienen casi siempre tiempos de duplicacion rapidos y una evolucion clinica agresiva. Se presentan en la forma de masas centrales o perifericas. Entre 20 y 25% de los casos corresponde a tumores que no se logran diferenciar mejor en la revision patologica que un carcinoma inespecifico. El carcinoma microcítico (10 a 15% de los casos) es una tumoracion de origen bronquial que se inicia de manera caracteristica desde el centro y se infiltra por via submucosa para causar estrechamiento u obstruccion del bronquio sin una masa luminal aislada. En las radiografias de torax son comunes anomalias hiliares y mediastinicas. Para propositos de estadificacion y tratamiento, el carcinoma broncogeno se divide en cancer pulmonar microcitico (SCLC) y los otros cuatro tipos, que se denominan en forma conveniente cancer pulmonar de celulas no microciticas (NSCLC). Esta clasificacion practica refleja la evolucion diferente y los distintos tratamientos. El SCLC es propenso a la diseminacion hematogena temprana. Rara vez es factible su reseccion quirurgica y tiene una evolucion muy agresiva con una mediana de supervivencia (sin tratamiento) de seis a 18 semanas. Las cuatro categorias histologicas que comprenden el NSCLC se diseminan en forma mas lenta. Pueden curarse en las etapas tempranas despues de la reseccion y casi siempre tienen una respuesta semejante a la quimioterapia, aunque la investigacion actual mostro que la quimioterapia puede ajustarse a tipos histologicos especificos del NSCLC.

 _ Manifestaciones clínicas El cancer pulmonar es sintomatico en 75 a 90% de los pacientes al momento del diagnostico. El cuadro clinico depende del tipo y la localizacion del tumor primario, la extension de la diseminacion local, y de la presencia de metastasis distantes y cualquier sindrome paraneoplasico.

A. Signos y síntomas Entre 55 y 90% de los pacientes con diagnostico nuevo de cancer pulmonar presenta anorexia, perdida de peso o astenia. Hasta 60% de los sujetos tiene tos de inicio reciente o cambio en la tos cronica; 6 a 31% tiene hemoptisis; y 25 a 40% se queja de dolor, ya sea dolor toracico inespecifico o dolor por metastasis oseas en vertebras, costillas o pelvis. La diseminacion local puede causar obstruccion endobronquial con atelectasias y neumonia distal a la obstruccion, derrame pleural (12 a 33%), cambio en la voz (compromiso del nervio laringeo recurrente), sindrome de vena cava superior (obstruccion de la vena cava superior con ingurgitacion venosa supraclavicular) y sindrome de Horner (ptosis y miosis ipsolaterales, anhidrosis por compromiso del ganglio cervical inferior y la cadena simpatica paravertebral). Las metastasis distantes al higado se acompanan de astenia y perdida de peso. Las metastasis cerebrales (10% en NSCLC, mas frecuente en adenocarcinoma, 20 a 30% en SCLC) pueden manifestarse con cefalea, nausea, vomito, convulsiones, mareo o alteracion del estado mental. Los síndromes paraneoplásicos son patrones no del todo comprendidos de disfuncion organica relacionada con los efectos de mediacion inmunitaria o secretores de neoplasias. Tales sindromes ocurren en 10 a 20% de los pacientes con cancer de pulmon y pueden preceder, acompanar o presentarse despues del diagnostico. No en todos los casos indican una enfermedad metastasica. Entre 10 y 15% de los pacientes con carcinoma microcitico manifiesta sindrome de secrecion inapropiada de hormona antidiuretica; y 10% de los que padecen carcinoma epidermoide manifiesta hipercalciemia. Hasta en 20% de los pacientes se observa hipocratismo digital cuando se establece el diagnostico (fig. 6-47). Otros sindromes paraneoplasicos comunes incluyen aumento de la produccion de ACTH, anemia, hipercoagulabilidad, neuropatia periferica y sindrome miastenico de Eaton-Lambert. Es importante reconocer este ultimo porque el tratamiento del tumor primario suele mejorar o resolver los sintomas incluso cuando no es curable la afectacion maligna.

B. Datos de laboratorio El diagnostico de cancer de pulmon se basa en el estudio de una muestra de tejido o citologica. La citologia del esputo es muy especifica pero insensible; la precision es mayor cuando hay lesiones en vias respiratorias centrales. En pacientes con derrames pleurales malignos puede utilizarse toracocentesis (sensibilidad de 50 a 65%) para establecer el diagnostico. Cuando el examen citologico de una muestra suficiente (50 a 100 ml) de liquido pleural no permite establecer el diagnostico, esta tecnica se debe repetir una sola vez. Cerca de 30% de las segundas muestras revela resultados positivos cuando la primera es negativa. Si aun son negativos los resultados, es preferible una toracoscopia a la biopsia pleural ciega. Con frecuencia, la aspiracion por aguja fina de ganglios linfaticos supraclaviculares o cervicales palpables establece el diagnostico. Los marcadores sericos de tumor no son lo bastante sensibles ni especificos para contribuir al diagnostico. La broncoscopia fibroptica permite observar las vias respiratorias mayores, cepillado para citologia de lesiones visibles o lavado de segmentos pulmonares con valoracion citologica de los especimenes, biopsia directa de anomalias endobronquiales, biopsia transbronquial ciega del parenquima pulmonar o de nodulos perifericos y biopsia por aspiracion con aguja fina de ganglios linfaticos mediastinicos. El dato diagnostico varia bastante (10 a 90%) segun el tamano de la lesion y su localizacion. Los adelantos recientes incluyen broncoscopia de fluorescencia, que mejora la capacidad para identificar lesiones endobronquiales tempranas, y ecografia endoscopica transesofagica, que permite dirigir con mayor precision la aspiracion por aguja fina. La biopsia diagnostica mediante aspiracion transtoracica con aguja tiene una sensibilidad de 50 a 97%. Cuando las tecnicas con menor penetracion corporal no proporcionan un diagnostico son necesarias la mediastinoscopia, cirugia toracoscopica asistida por video y toracotomia. C. Imagenología Casi todos los pacientes con cancer de pulmon tienen datos anormales en la radiografia de torax o en la CT. Estos datos rara vez son especificos para un diagnostico particular. En el capitulo 9 se describe la interpretacion de datos caracteristicos en nodulos aislados. D. Estudios especiales 1. Estadificación. Es crucial asignar con precision la etapa 1) a fin de proporcionar al medico informacion para guiar el tratamiento, 2) comunicar al paciente informacion precisa sobre su pronostico y 3) estandarizar los criterios de ingreso para estudios clinicos y permitir la interpretacion de los resultados. La estadificacion del NSCLC tiene dos principios esenciales. Primero, cuanto mas extensa sea la enfermedad, peor es el pronostico; segundo, la reseccion quirurgica ofrece la mejor esperanza de curacion y tal vez la unica realista. En la estadificacion del NSCLC se utilizan dos sistemas integrados. El sistema internacional TNM, que intenta una descripcion fisica de la neoplasia: T describe el tamano y localizacion del tumor primario; N se refiere a la presencia y localizacion de metastasis ganglionares; y M indica la presencia o ausencia de metastasis distantes. Estas etapas de TNM se agrupan en categorias pronosticas (etapas I a IV) con base en los resultados de estudios clinicos. Tal clasificacion se utiliza para guiar el tratamiento. Muchos pacientes con enfermedades en etapas I y II se curan con medidas quirurgicas. Los enfermos con afectacion en etapas IIIB y IV no se benefician de estas (cuadro 39-3). Los individuos con enfermedad en etapa IIIA tienen una anomalia invasora a nivel local que suele beneficiarse con la reseccion en ciertas circunstancias. En el SCLC no se asigna la etapa con el uso del sistema TNM porque se asume que cuando se diagnostica existen micrometastasis. El SCLC se divide en dos categorias: enfermedad limitada (30%), cuando el tumor se limita al hemitorax unilateral (incluidos ganglios linfaticos mediastinicos contralaterales); o enfermedad extensa (70%), si la neoplasia invade mas alla del hemitorax (incluido el derrame pleural). Este esquema tambien guia el tratamiento. Los pacientes con SCLC limitado se benefician con radioterapia toracica ademas de quimioterapia y puede ser util la radioterapia craneal profilactica. Para el SCLC y el NSCLC, la estadificacion se inicia con interrogatorio y exploracion fisica meticulosos. Es esencial una exploracion completa para excluir enfermedad metastasica obvia a ganglios linfaticos, piel y huesos. Es imprescindible un interrogatorio detallado porque el estado funcional del paciente es un indicador de prediccion potente de la evolucion de la enfermedad. A todos los pacientes se les debe practicar biometria hematica completa; cuantificacion de electrolitos, incluido calcio; medicion de creatinina; pruebas de funcion hepatica, deshidrogenasa lactica, albumina; y radiografia toracica. La valoracion adicional depende de los resultados de tales pruebas. En general, la deteccion de pacientes asintomaticos con cancer pulmonar mediante MRI cerebral, imagenes oseas con radionuclidos y CT abdominal no cambia el pronostico de los pacientes. Dichas pruebas deben dirigirse a signos y sintomas especificos. Los pacientes con NSCLC en los que se considera la intervencion quirurgica requieren valoracion meticulosa para identificar a aquellos con enfermedad resecable. La imagen por CT es la modalidad mas importante para hacer la estadificacion de los pacientes elegibles para reseccion. La CT toracica permite definir con precision el tamano de las lesiones parenquimatosas, identifica las regiones pulmonares atelectasicas y los derrames pleurales. Sin embargo, la CT es menos exacta para determinar la invasion de la pared toracica (sensibilidad, 62%) o del mediastino (sensibilidad 60 a 75%). La sensibilidad y especificidad de la CT para identificar cancer pulmonar con metastasis en ganglios linfaticos mediastinicos son de 57% (49 a 66%) y 82% (77 a 86%), respectivamente. Por tanto, la CT no aporta informacion definitiva para la estadificacion. No obstante, si ayuda a tomar la decision de proceder con la reseccion del tumor primario y obtener muestras del mediastino durante la toracotomia (frecuente si no hay ganglios linfaticos >1 cm), o para usar TTNA, mediastinoscopia, ecografia esofagica con aspiracion transesofagica con aguja o toracotomia limitada a biopsia de enfermedad metastasica sospechada (frecuente cuando hay ganglios >1 a 2 cm). La tomografia por emision de positrones (PET, positron emission tomography) con 2-[18F] fluoro-2-desoxiglucosa (FDG) es una modalidad importante para identificar focos metastasicos en el mediastino o en sitios distantes. La sensibilidad y especificidad de la PET para detectar diseminacion mediastinica del cancer pulmonar primario depende del tamano de los ganglios o tumoraciones mediastinicas. Cuando solo existen ganglios linfaticos mediastinicos de tamano normal (<1 cm), la sensibilidad y especificidad de la PET para compromiso ganglionar son de 74% y 96%, respectivamente. Cuando la CT muestra ganglios linfaticos crecidos (>1 cm), la sensibilidad y especificidad son del 95% y 76%, respectivamente. Desde 2001, la combinacion de PET y CT ha mejorado la estadificacion preoperatoria con respecto a cualquiera de estas modalidades por separado. Muchos especialistas en cancer pulmonar consideran mas util la imagen de fusion PET-CT corporal total para confirmar la falta de metastasis en pacientes con NSCLC que son elegibles a la reseccion quirurgica. Hay evidencia de que las imagenes por PET-CT reducen las toracotomias inutiles, porque identifican metastasis mediastinicas y distantes en pacientes con NSCLC. Las desventajas de las imagenes por PET incluyen resolucion limitada inferior a 1 cm; el gasto de FDG; disponibilidad limitada; y resultados positivos falsos causados por sarcoidosis, tuberculosis o infecciones micoticas. 2. Valoración preoperatoria. Vease capitulo 3. 3. Pruebas de función pulmonar. Muchos pacientes con NSCLC tienen enfermedad pulmonar cronica moderada o grave que aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias, asi como la insuficiencia pulmonar de largo plazo despues de la reseccion pulmonar. Todos los pacientes en los que se considera la cirugia requieren espirometria. Si no hay enfermedades concomitantes, los individuos con funcion pulmonar adecuada (FEV1 preoperatorio ≥2 L) tienen un riesgo bajo para complicaciones por lobectomia o neumonectomia. Si el FEV1 es <2 L, debe calcularse el FEV1 posterior a la reseccion con base en la espirometria preoperatoria y la cantidad de pulmon que va a extirparse; en la enfermedad obstructiva grave, la gammagrafia de perfusion pulmonar cuantitativa mejora el calculo. Un FEV1 posterior a la reseccion pulmonar previsto >800 ml (o >40% del FEV1 previsto) se relaciona con baja incidencia de complicaciones perioperato rias. Los pacientes con riesgo alto incluyen a aquellos con FEV1 posoperatorio esperado <700 ml (o <40% del FEV1 esperado). En estos enfermos, y en quienes tienen una espirometria limitrofe, suelen ser utiles los estudios cardiopulmonares de esfuerzo. Una captacion maxima de oxigeno (V・ o2) >15 ml/kg/min identifica a los pacientes con una incidencia de complicaciones y mortalidad aceptables. Los enfermos con una V・ o2 <10 ml/kg/min tienen una tasa de mortalidad muy alta en la toracotomia. La hipoxemia e hipercapnia no son indicadores de prediccion independientes del resultado final. 4. Detección. Aun no esta claro cual es el metodo de deteccion optimo de cancer pulmonar en los fumadores. Tanto las radiografias toracicas como el analisis de esputo expectorado son ineficaces. Estudios recientes han tratado de valorar la funcion de la CT toracica. Un estudio de Bach et al. mostro que la deteccion con CT en las poblaciones aumenta el diagnostico de cancer pulmonar, pero no disminuye el riesgo de este trastorno si se encuentra avanzado ni reduce la mortalidad. Sin embargo, los investigadores del International Early Lung Cancer Action Program sugirieron que la CT toracica tiene una funcion en la deteccion. Tales estudios subrayan cuan complejo y confuso puede ser el analisis de la deteccion para el cancer pulmonar. Por ahora no hay datos adecuados para recomendar el uso de la CT toracica en la deteccion de cancer pulmonar en fumadores. El National Lung Screening Trial es un estudio multicentrico patrocinado por el National Cancer Institute para establecer si el uso de la CT helicoidal de dosis bajas para reconocer cancer pulmonar en fumadores intensos vigentes o previos mejora la mortalidad en esta poblacion. La informacion esta disponible en http://www.cancer. gov/NLST/. _ Tratamiento A. Carcinoma no microcítico No es probable la curacion del NSCLC sin reseccion. En consecuencia, la conducta inicial en el paciente la determinan las respuestas a dos preguntas: 1) .es factible a nivel tecnico la reseccion quirurgica completa?; 2) si es posible, .el paciente es capaz de tolerar la operacion con morbilidad y mortalidad aceptables? Las caracteristicas clinicas que impiden una reseccion total incluyen metastasis extratoracicas o derrame pleural maligno, o tumor que invade corazon, pericardio, grandes vasos, esofago, nervio laringeo recurrente o frenico, traquea, carina principal o ganglios linfaticos mediastinicos contralaterales. De acuerdo con esto, los pacientes en etapas I y II se tratan con reseccion quirurgica, cuando es posible. Se recomienda que las personas con cancer en etapa II, y quiza un subgrupo en etapa IB, reciban quimioterapia complementaria. Los enfermos en etapa IIIA tienen malos resultados finales cuando se tratan solo con reseccion. Deben referirse a protocolos de multiples modalidades, incluidas quimioterapia y radioterapia. En pacientes en etapa IIIB con regimen terapeutico de quimioterapia y radioterapia combinadas mejora la supervivencia. Enfermos elegibles en etapa IIIB en los que se lleva a cabo reseccion despues del tratamiento de multiples modalidades han mostrado supervivencia a largo plazo y pueden curarse. Los pacientes en etapa IV reciben tratamiento con quimioterapia o medidas paliativas con base en los sintomas, o ambas (vease mas adelante). La tecnica quirurgica determina el resultado. El North American Lung Cancer Study Group llevo a cabo un estudio prospectivo de pacientes con cancer en etapa IA asignados al azar para someterse a una lobectomia o una reseccion limitada. Se identifico una frecuencia tres veces mayor de recurrencias locales en el grupo sometido a reseccion limitada (P = 0.008) y cierta tendencia hacia una mayor mortalidad global (aumento de 30%, P = 0.08) y de la tasa de mortalidad por cancer (aumento de 50%, P = 0.09) en comparacion con los pacientes sometidos a lobectomia. La informacion sobre los resultados para realizar una comparacion entre la operacion toracoscopica asistida por video y la toracotomia tradicional es insuficiente. La radioterapia despues de la reseccion mejora la contencion local, pero no la supervivencia. Los pacientes con un cancer pulmonar primario pequeno en etapa incipiente que no son elegibles para someterse a una operacion por la presencia de otras enfermedades graves u otras contraindicaciones quirurgicas quiza son elegibles para la radiocirugia estereotactica o la radioterapia. La cirugia estereotactica, compuesta por multiples haces de radiacion no paralelos que convergen, permite aplicar una dosis relativamente alta de radiacion a un blanco pequeno y bien definido. En tales casos es adecuada la referencia con un radiologo oncologo. Los pacientes con enfermedad local avanzada (etapas IIIA y IIIB) que no son elegibles para cirugia tienen mayor supervivencia cuando reciben quimioterapia y radiacion concurrentes, en comparacion con la ausencia de tratamiento, la radioterapia sola o incluso la quimioterapia y radiacion secuenciales. La quimioterapia neoadyuvante consiste en la administracion de farmacos quimioterapeuticos antes de la intervencion quirurgica o la radioterapia. No existe un consenso sobre el impacto del tratamiento neoadyuvante en la supervivencia en NSCLC etapas I y II. Esta terapeutica no se recomienda fuera de estudios clinicos. El tratamiento neoadyuvante se usa mas en algunos pacientes con enfermedad en etapa IIIA o IIIB. Algunos estudios sugieren una ventaja en la supervivencia. Esta es todavia un area de investigacion activa. La quimioterapia neoadyuvante consiste en la administracion de farmacos antineoplasicos despues de la intervencion quirurgica o radioterapia. Esta demostrado que los regimenes que incluyen cisplatino producen una mejoria en la supervivencia, al menos en la enfermedad en etapa II y tal vez en un subgrupo de sujetos en etapa IB. El Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation Collaborative Group publico un metaanalisis de los cinco estudios mas grandes con regimenes adyuvantes basados en cisplatino. Los autores publicaron un beneficio absoluto del 5% en la supervivencia general a cinco anos con un regimen doble que contenia cisplatino despues de la intervencion quirurgica (P = 0.005) en pacientes con enfermedad en etapa II, por lo menos. Para pacientes con estado funcional deficiente (Eastern Cooperative Oncology Group Score ≤2), no hay evidencia de beneficio en la supervivencia con quimioterapia adyuvante; en realidad podria ser nociva. Los farmacos dirigidos nuevos con menor toxicidad estan en etapa de estudio clinico y la identificacion del perfil de expresion genica parece prometedora para definir a un subgrupo de pacientes que podrian beneficiarse con el tratamiento adyuvante. Aunque no es curativa, en multiples estudios clinicos se demostro que la quimioterapia produce un aumento modesto en la supervivencia general y el estado de funcionamiento de pacientes con NSCLC en etapas IIIB y IV, comparada con la atencion de apoyo sola, con una mediana del aumento en la supervivencia de cinco meses a un intervalo de siete a 11 meses. La quimiotera pia paliativa tambien mejora la calidad de vida y controla los sintomas, la primera opcion es un regimen con platino. Los regimenes dobles basados en platino consisten en cisplatino o carboplatino (farmacos que se unen con el DNA para formar aductos que inhiben su sintesis y funcion) combinados con otro farmaco, como gemcitabina, taxano, vinorelbina o pemetrexed. Cuando se compararon en estudios fase III para NSCLC avanzado, estos regimenes dobles mostraron eficacia comparable con perfiles variables de toxicidad. Solo hasta hace poco los investigadores mostraron que la eleccion del farmaco quimioterapeutico puede ajustarse al subtipo histologico de NSCLC. Para los adenocarcinomas pulmonares y carcinomas macrociticos, los pacientes tienen mayor supervivencia general cuando se tratan con un agente de platino mas pemetrexed (un inhibidor de las enzimas dependientes de folato importantes en la sintesis de purina y pirimidina). Los enfermos con carcinomas pulmonares epidermoides tienen mejor supervivencia cuando se combina un farmaco de platino con gemcitabina (un analogo de la desoxicitidina que inhibe la sintesis de DNA). Los farmacos dirigidos tienen una funcion significativa en el tratamiento del NSCLC avanzado. Estudios con asignacion al azar mostraron un beneficio en la supervivencia con la adicion de bevacizumab (un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF, vascular endothelial growth factor]) a un regimen doble usual con platino. Un estudio con asignacion al azar reciente mostro un beneficio pequeno en la supervivencia con la adicion de cetuximab (un anticuerpo monoclonal contra el receptor para factor de crecimiento epidermico [EGFR, epidermal growth factor receptor]) a un regimen doble con platino. Otro agente dirigido, erlotinib (un inhibidor de la tirosina cinasa para EGFR) mostro mejoria en la supervivencia como tratamiento de segunda linea para NSCLC avanzado y es muy aficaz en casos de mujeres, no fumadores y personas de origen asiatico, ademas de casos con rasgos histologicos de adenocarcinoma y carcinoma bronquioalveolar. Los estudios moleculares muestran que los sujetos con mutaciones en EGFR tienen tasas elevadas significativas de respuesta a erlotinib, pero aquellos con mutaciones K-ras no responden y no deben recibir este far maco. La investigacion en proceso busca definir mejor la funcion de estos compuestos dirigidos tanto en canceres pulmonares avanzados como en los de etapa temprana. B. Carcinoma microcítico Las tasas de respuesta del SCLC al cisplatino y etoposido son excelentes, con una respuesta de 80 a 90% en la enfermedad en etapa limitada (50 a 60% respuesta completa) y 60 a 80% de respuesta de la enfermedad en etapa extensa (15 a 20% respuesta completa). Sin embargo, las remisiones tienden a ser cortas, con una mediana de duracion de seis a ocho meses. Una vez que el tumor recurre, la mediana de supervivencia es de tres a cuatro meses. La supervivencia general a dos anos es de 20 a 40% para la enfermedad en etapa limitada y menor a 5% en sujetos en etapa extensa. La radioterapia toracica mejora la supervivencia en pacientes con SCLC limitado y se aplica al mismo tiempo que la quimioterapia. La radioterapia toracica no es provechosa en pacientes con enfermedad extensa, que deben recibir quimioterapia sola. Los enfermos con SCLC tienen una tasa elevada de metastasis cerebral, incluso despues de una buena respuesta a la quimioterapia, ya que esta no penetra la barrera hematoencefalica. La radiacion craneal profilactica disminuye la incidencia de compromiso del sistema nervioso central y mejora la supervivencia de personas con enfermedad en etapa limitada que responde a la quimioterapia, y tal vez tambien en un subgrupo de pacientes con enfermedad en etapa extensa que ya tuvieron una respuesta excelente a la quimioterapia. En ocasiones, a algun paciente se le extirpa un nodulo periferico que resulta ser SCLC. La supervivencia a cinco anos despues de la reseccion del equivalente a SCLC en etapas I y II es mas alta que en sujetos tratados con quimioterapia. C. Tratamiento paliativo La fotorreseccion con laser Nd:YAG a veces se realiza en tumores centrales para aliviar la obstruccion endobronquial, mejorar la disnea y controlar la hemoptisis. La radioterapia con rayo externo tambien se usa para controlar la disnea, hemoptisis, obstruccion endobronquial, dolor por metastasis oseas, sindrome por obstruccion de la vena cava superior y metastasis cerebrales sintomaticas. La reseccion de una metastasis cerebral solitaria mejora la calidad de vida cuando se combina con radioterapia, y si no hay evidencia de otra metastasis puede mejorar la supervivencia. La radiacion intraluminal (braquiterapia) es una estrategia alternativa para los tumores endobronquiales. Los sindromes dolorosos son muy frecuentes en la enfermedad avanzada. Conforme los pacientes se aproximan al final de su vida, son esenciales los esfuerzos para controlar el dolor (vease cap. 5). Se recomienda la consulta o referencia con un especialista en cuidados paliativos en la enfermedad avanzada para ayudar al manejo de los sintomas y facilitar las referencias a programas de alojamiento terminal. _ Pronóstico La tasa de supervivencia general a cinco anos en el cancer pulmonar es cercana a 15%. Los factores predictivos de la supervivencia son el tipo de tumor (SCLC o NSCLC), la etapa de la neoplasia y el estado de funcionamiento del paciente, que incluye perdida de peso en los seis meses previos. Estos son factores predictivos independientes de la enfermedad en etapa temprana y tardia. La mayor parte de los datos sugiere que no hay diferencia entre los carcinomas no microciticos cuando se ajustan la etapa y el estado de funcionamiento.

FORMULAS MAGISTRALES PARA EL ACNE EL ACNE

LAS FORMULAS MAGISTRALES SON PREPARADOS QUE DEBE REALIZAR POR PERSONAS CAPACITADA Y EXPERTAS EN CUALQUIER BOTICA DE SU PREFERENCIA

ACNE CUADRO MODERADO

ACNE JUVENIL O COMEDOGENICO

-Peroxido de benzoilo por la noche

-Tetraciclinas 1x3x7 en caso de brotes

-Aseo 3-4 veces por día

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Importante solo realizar culaqueira de las tres presentaciones

Agua de rosas----- (25ml) ---75 ml.--(100ml)

Acido salicilico-------- (1-2gr) --1.5 gr.---(3gr)

Azufre--------------- (0.5-1gr) ----15 gr. --- (3gr)

Los 3 últimos son opcionales

USO EXTERNO SIG LOCION APLICAR POR LA NOCHE Y QUITAR POR LA MAÑANA, se puede otorgar solo la loción de hoffman, el resto en opciona

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Acido retinoico 0.01% al 0.05%

USO LOCAL SOLO EN LESIONES

Peroxido de benzoilo 0.05% al 0.10% 100 ml

USO LOCAL SOLO EN LESIONES. Aplicar por noches

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Azufre precipitado------------------- 3grs

Glicerina neutra-----------------------10 ml

Alcohol alcanforado------------------20 ml

Agua destilada-------------------------100 ml

 Uso pro lanche

CUADRO LEVE

Licor de hoffman-----------150 ml-------100ml.

Agua de rosas--------------150 ml--------50ml.

Acido salicilico-------------- 3 gr----------1 a2 gr

Azufre------------------------- 6 gr-------0.5 a 1 gr.

USO POR LA NOCHE.

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Licor de hoffman----------- 100ml

Agua destilada ------------ 50ml

Ac. Salicilico ---------------- 1gr

Azufre (opcional) --------- 1-3gr

Resorcina ------------------- 1 -10 gr.

Uso por la noche

Limpieza facial

Alcohol 70º -------------100ml

Ac salicilico ------------ 1gr

REMEDIOS NATURALES PARA LA DIABETES

Si estás buscando 
'Lucida Grande', 'Lucida Sans Unicode', 'Lucida Sans', Arial, sans-serif; font-size: 16px; line-height: 24px; margin: 0px; padding: 0px; text-align: justify; word-wrap: break-word;">remedios caseros para la diabetes, has llegado al lugar indicado. En el siguiente artículo podrás conocer cuáles son los 10 mejores tratamientos naturales para esta enfermedad que afecta a millones de personas en todo el mundo.

1. El nopal: este árbol ayuda a reducir los niveles de azúcar en sangre y a la vez, a mantenerlos estables. Es que el nopal contiene varias sustancias (entre ellas la fibra) que controlan y normalizan el organismo de una persona con diabetes.

2. La canela: según los especialistas, se precisa solamente media cucharadita de canela por día para controlar los niveles de azúcar en sangre y a la vez reducir la presión arterial entre los pacientes que padecen esta enfermedad.

3. El Omega 3: los ácidos grasos Omega 3 (presentes en algunos pescados) elevan la sensibilidad a la insulina en los pacientes con diabetes, ayudando a controlar los niveles de glucosa en la sangre. Los nutricionistas recomiendan consumirlos a través de los alimentos y no en cápsulas.

4. El ajo: reduce los niveles de azúcar en sangre para los pacientes con diabetes del tipo 1 y 2. Esto es porque normaliza la glucosa y sus sustancias tienen efectos similares a la insulina.

5. Los arándanos: es otro de los remedios caseros para la diabetes. Evita los problemas en la vista que se relacionan a esta enfermedad. Es que sus antioxidantes protegen los vasos capilares y nervios de los ojos y evitan los daños que pueden causar los niveles altos de azúcar en sangre y también la hipertensión.

6. El té verde: eleva la sensibilidad a la insulina y también ayuda a evitar problemas cardiovasculares, muy frecuentes en los pacientes con diabetes. Para disfrutar de sus beneficios se recomienda consumir entre 4 y 8 tazas de té verde al día.

7. El fenogrego: también conocido como Alholva o heno griego es muy bueno para controlar la diabetes. Consumir entre 100 y 150 gramos de semillas por día reduce en un 30% los niveles de glucosa en la sangre. A la vez, sirve para controlar el colesterol.

8. La cebolla: consumir 100 gramos de cebolla morada cruda por día sirve para reducir los niveles de glucosa en aquellos que padecen diabetes 1 y 2. Esto es debido a que presenta mucha cantidad de azufre y flavonoides.

9. El ginseng: Es un extracto que eleva la sensibilidad a la insulina en los pacientes diabéticos. Ayuda a aprovechar mejor la poca cantidad de insulina que produce su cuerpo (en el caso que la creen de manera natural).

10. El melón: Ayuda a aprovechar la glucosa y mantenerla estable. No tiene ningún efecto secundario ni riesgos en los pacientes.